ABCDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ
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Rapport de dépenses - membres
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1001, rue Sherbrooke Est, bureau 540 Montréal (Québec) H2L 1L3
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Nom :Organisme :
4
Adresse :Ville :
5
Province :
6
Motif du Déplacement :Code postal :
7
Date :
8
9
HÉBERGEMENT (Code 5174)
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DatesDescriptionNo. De ReçuTotal CDN
11
12
hôtel
13
chez un-e ami-es/o
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TOTAL Hébergement - $
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Note : Ami-e : 25 $ déjeuner inclus (sans pièces justificatives). Hôtel : pièces justificatives requises : maximum autorisé 200 $ taxes incluses.
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PERDIEM ( Code 5176)
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DatesRepas (Déjeuner, Dîner, Souper)Total CDN
20
21
152030
22
 0,00
23
 0,00
24
 0,00
25
TOTAL PER DIEM - $
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Note: Si non inclus dans la rencontre ou dans le lieu d'hébergement. Aucune pièce justificative requise. Les taux indiquent un maximum permis.
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TRANSPORT -Taxis, Metro, Autobus, Train, Avion, Location, Stationnement (Code 5175)
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DatesDescriptionNo. De ReçuTotal CDN
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Autobus-Train
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Taxi
33
Avion
34
Métro
35
Stationnement
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TOTAL TRANSPORT - $
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Note: Pièces justificatives requises. L'utilisation du taxi ou de sa voiture doit être justifiée; correspondance difficile ou inexistante, conflits d'horaire, etc. Sinon le remboursement du transport en commun sera appliqué. Si kilométrage, doit être selon la distance calculée par un outil tel Google Maps (à fournir SVP) entre l’organisme représenté(exception si lieu de résidence plus près) et le lieu de l’activité. Co-voiturage: le tarif kilométrage pourra être utilisé par l'utilisateur de la voiture transportant une ou plusieurs personnes dûment enregistrées à cette activité. Les noms de ces personnes devont être indiqués à la rubrique justification.
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Transport - Kilometrage (Code 5175) Itinéraire avec KM à fournir SVP
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DatesLieu de départ (adresse de votre organisme sauf exception si résidence plus près) et destinationkmTotal CDN
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kmRate
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0,45 - $
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0,45 - $
44
0,45 - $
45
TOTAL Kilometrage - $
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Justification pour utilisation de la voiture ou du taxi :
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Frais de garde (code 5154)
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Frais de garde : ( 10 $/ h )
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MONTANT TOTAL RÉCLAMÉ
 - $
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Signature:Date
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Le paiement se fera par virement bancaire.
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SVP fournir un spécimen de chèque ou fournir les infos suivantes :
compte au nom de :
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No d'institution : _______
No de transit __________
 ____________
No de compte (folio)
Déjà fourni : ___
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Codes
Autorisation : ________________________________________
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Vérifié par
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