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中山醫學大學 校級公用BSL-2實驗室 使用申請表
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申請編號：
CSMU-BS-4-001
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系所(單位)
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實驗室負責人分 機
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(計畫主持人)E-mail
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實驗操作者分 機
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E-mail
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使用日期
2023/8/10(範例)		2024/4/1歸還日期2024/4/14
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生物材料資訊
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1.名稱 英文 中文
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2.數量
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3.類別
(下拉勾選)		□細胞株 □細菌 □病毒 □真菌 □含病原體衍生物或檢體
□其他
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(下拉勾選)細胞株
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(其他說明)
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4.生物安全等級BSL2
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5.來源□人 □動物 □植物 □微生物 □其他
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(下拉勾選)人
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(其他說明)
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6.是否含NDM-1基因*填是，請檢附操作NDM-1基因規定切結書。
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(下拉勾選)N
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7.實驗性質 a.基因重組實驗 b.生物材料使用 c.其他
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(下拉勾選)生物材料使用
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(其他說明)
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實驗室負責人(申請人)簽章 日期: 年 月 日
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＜審查同意核章＞
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 □書面審查 生物安全會 核章
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生物安全會 □開會審查
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審核人∕主任委員
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核章
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日期:
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