ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΡΑΞΕΩΝ
2
Επιλογή :□ Άμεσα Ασφαλισμένων (Μπλε αποκόμματα ΑΒΝ)
3
□ Έμμεσα Ασφαλισμένων (Ροζ αποκόμματα ΑΒΝ)
4
Υποβάλλεται διαφορετική κατάσταση κάθε φορά (1)
5
Του Ιατρού : ………………………………………………………………………….
6
Ημερομηνία Υποβολής : ………………………………. / 20………...
7
Περίοδος Παροχής Υπηρεσιών : Από …………….…….……Έως ………….………..
8
Α/ΑΗμερομηνία Εκτέλεσης ΕντολήςΟνοματεπώνυμο ΑσθενούςΑριθμός ΒιβλιαρίουΑριθμός ΕντολήςΑξία ΕντολήςΣυμμετοχή ΑσφαλισμένουΑιτούμενο Ποσό
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
ΣΥΝΟΛΟ:
27
28
Σφραγίδα και Υπογραφή
29
30
(1) Σε περίπτωση μικρού αριθμού εντολών (μέχρι 15) να υποβάλλεται μία (1) κατάσταση με όλες τις υποπεριπτώσεις συγκεντρωμένες ανά είδος
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100