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滋賀県中体連水泳専門部
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健康確認表（9／２提出用）
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＊来場するすべての生徒・教員の健康状態を確認して下記に記入し、大会当日朝の学校受付時に提出してください。
＊発熱・体調不良等がある場合は、大会に来場しないでください。
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中学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校
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本日参加人数（生徒）エントリー数（　　　　　　）人、　エントリー外数（　　　　　　）人
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本日参加教員お名前
（または代理監督）		・
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本日棄権の生徒名と種目
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選手名男女距離種目組レーン
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例滋賀太郎男・女５０ｍ自由形2組４レーン
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1男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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2男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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3男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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4男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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5男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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6男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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7男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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8男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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9男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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10男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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11男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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12男・女ｍ組ﾚｰﾝ
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