ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUV
1
NOMOR PENDAFTARAN: .............
2
3
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
4
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 GROBOGAN
5
TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022
6
7
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
8
9
1. Nama Siswa
10
11
12
13
2.Jenis Kelamin
Laki-laki
Wanita
14
15
3.Tempat Lahir
16
17
4.Tanggal Lahir
18
19
5.NISN
20
21
6.Alamat
22
Kampung/Dusun
23
24
RT
RW
25
26
Desa / Kelurahan
27
28
Kecamatan
29
30
Kabupaten
31
32
7.Orang Tua / Wali *)
33
34
Nama Ayah
35
36
No. HP Ayah
37
38
Nama Ibu
39
40
No. HP Ibu
41
42
MENYATAKAN:
43
Bahwa saya sungguh-sungguh bersedia
44
1.
Menghormati guru dan belajar tekun serta penuh semangat
45
2.
Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan madrasah
46
3.
Mematuhi segala tata tertib dan peraturan madrasah
47
4.
Mengikuti kegiatan yang diprogramkan oleh madrasah
48
5.
Menerima sanksi apabila melanggar tata tertib dan peraturan yang ditetapkan seperti
49
a. Skorsing (tidak boleh megikuti pelajaran alam waktu tertentu)
50
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali *)
51
6.
Mengundurkan diri apabila saya dinyatakan tidak lulus dari SD/MI.
52
53
Grobogan, ……………. 2021
54
Mengetahui orang tua / wali **)
Yang membuat pernyataan,
55
56
Materai Rp. 10.000
57
58
__________________________
__________________________
59
60
*Coret yang tidak perlu
61
**
Nama dan tanda tangan
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100