Zał 6- Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.xlsx

	A	B	C	D	G	R	W	AB	AE
1							Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów
2							z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543)
3							Załącznik nr 6 Formularz informacji przedstwianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
4	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
5
6	Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)
7
8
9		A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis1)				A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce2)
10		1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu				1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3)
11
12		2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu				2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika
13
14		3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu
15		3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu				3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika
16
17
18
19		4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę4)
20
21		5) Forma prawna podmiotu5)
22				przedsiębiorstwo państwowe
23
24				jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
25
26				jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)
27
28				spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
29
30
31
32				jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.)
33
34				inna (podać jaka)
35				inna (podać jaka)
36
37
38		6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5)
39
40				mikroprzedsiębiorca
41
42				mały przedsiębiorca
43
44				średni przedsiębiorca
45
46				inny przedsiębiorca
47
48		7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6)
49
50
51		8) Data utworzenia podmiotu
52				-	-
53
54	Strona 1 z 7
55
56		9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7)
57		Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:
58		a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?						tak	nie
59
60		b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?						tak	nie
61
62
63		c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?						tak	nie
64
65
66		d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?						tak	nie
67
68
69		e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?						tak	nie
70
71		W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:
72			a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców
73
74
75
76
77			b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom8)
78
79
80		10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy
81		Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
82		a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?						tak	nie
83
84		b) przejął innego przedsiębiorcę?						tak	nie
85
86		c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?						tak	nie
87		c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?
88		W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać:
89			a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców
90
91
92
93
94
95			b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom8)
96
97		W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać:
98			a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem
99
100