ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
雇用保険　被保険者用賃　金　支　払　状　況　一　覧　表
2
3
賃金締日毎月 　 日賞与　　 月労働保険番号
4
支払日当月 　日　　 月事務所名
5
翌月　　　日　　　月作成担当者名
6
枚中　　　枚目
7
氏　　　名資格取得R6年R7年賞与
8
（生年月日）年月日４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月給与計　月　月　月賞与計総合計
9
1,465 1,465 0 1,465
10
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
11
0 0 0
12
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
13
0 0 0
14
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
15
0 0 0
16
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
17
0 0 0
18
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
19
0 0 0
20
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
21
0 0 0
22
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
23
0 0 0
24
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
25
0 0 0
26
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
27
0 0 0
28
（ 　 ・ ・ 　） ・ ・0 0 0
29
計1,465 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,465 0 0 0 0 1,465
30
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31
記入上の注意
①本表に記入する各月の賃金は、その月に使用した全ての労働者に係る賃金総額を記入して下さい。
32
　例えば賃金締切日が３月２５日で支払日が４月５日であっても３月の欄に記入して下さい。
33
②用紙が不足する場合は本書をコピーしてご使用してください。
34
③各人の賃金総額は、賃金台帳・賃金支払明細表等により、諸控除引き去り前の総支給額を記入して下さい。
35
④縦計と横計を必ず記入して下さい。
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100