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1 | Before you proceed to the start with the enrollment of your dependents, we need your acknowledgement that you have carefully read the FY22 Renewal of HMO Services deck and other relevant links to guide you with the entire process. All the links on your email will provide you information about: (a) enhancements in our benefits, (b) the retained annual premium rates to be co-shared with the company, (c) enrollment hierarchy to follow, (d) required supporting documents for new enrollments and the (e) Pre-Termination agreement. HMO Dependent enrollment/ membership is an extension of your benefit as an active and regular employee of the company. Cancellations due to separations will automatically deactivate the membership of your dependent/s' account. Refund is not applicable for separations after more than 6 months of enrollment. If you missed the deck, you may still read and access the link here: FY22 HMO Enrollment Program. Please select applicable response below: | Employee ID Number | Please enter your office email address to receive a copy of the enrollment form. | Last Name:Complete Name :Employee Name | Given Name:Complete Name :Employee Name | Middle Name:Complete Name :Employee Name | Middle Initial (M.I to use for card printing):Complete Name :Employee Name | Ext (Jr., II, etc.):Complete Name :Employee Name | Employee's Current Civil Status | Enrollment Classification(Enrollment classification will determine the available benefit plan options) | Choose a Benefit Plan for your dependents(Remember that you may choose an equal or lower benefit plan) | Choose a Benefit Plan for your dependents(Remember that you may choose an equal or lower benefit plan) | Choose a Benefit Plan for your dependents(Remember that you may choose an equal or lower benefit plan) | Choose a Benefit Plan for your dependents(Remember that you may choose an equal or lower benefit plan) | Enrollment Eligibilities:Enrollment Details | Last Name:Dependent 1:Dependent Information | Given Name:Dependent 1:Dependent Information | Middle Name:Dependent 1:Dependent Information | M.I. to Use:Dependent 1:Dependent Information | Ext. (Jr., II, etc.):Dependent 1:Dependent Information | Relationship:Enrollment Details | Date of Birth:Enrollment Details | Sex:Enrollment Details | Civil Status:Enrollment Details | Do you wish to enroll another dependent (2nd, in the hierarchy line)?:Enrollment Details | Enrollment Eligibilities:Enrollment Details | Last Name:Dependent 2:Dependent Information | Given Name:Dependent 2:Dependent Information | Middle Name:Dependent 2:Dependent Information | M.I. to Use:Dependent 2:Dependent Information | Ext. (Jr., II, etc.):Dependent 2:Dependent Information | Relationship:Enrollment Details | Date of Birth:Enrollment Details | Sex:Enrollment Details | Civil Status:Enrollment Details |
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3 | Yes - I have read the deck and relevant links about the FY22 HMO Enrollment Program. | 1234 | me1234@yahoo.com | Alivarez | Ranz | Angelesi | A | Single | Dependents of Supervisor | Specialist | Regular Private | 250,000.00 | [Immediate Dependent] Single, enrolling parent/s, child/ren and siblings | Alivarez | Fazima | Angelesi | A | Mother | 10/14/1966 | Female | Married | Yes | [Immediate Dependent] Single, enrolling parent/s, child/ren and siblings | Alivarez | Mia Fortuna | Angelesi | A | Sister | 1/5/2004 | Female | Single | ||||||
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8 | Yes - I have read the deck and relevant links about the FY22 HMO Enrollment Program. | 2468 | elias6789@yahoo.com | Nablos | Vincent | Guccena | G | Single | Dependents of Supervisor | Specialist | Regular Private | 150,000.00 | [Immediate Dependent] Single, enrolling parent/s, child/ren and siblings | Nablos | Asunciona | Guccena | G | Mother | 8/14/2021 | Female | Widow/Widower | No | |||||||||||||||
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10 | Yes - I have read the deck and relevant links about the FY22 HMO Enrollment Program. | 3690 | yeahboy@yahoo.com | Jordan | Danvie | Lucena | B | Single | Dependents of Supervisor | Specialist | Regular Private | 150,000.00 | |||||||||||||||||||||||||
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19 | Yes - I have read the deck and relevant links about the FY22 HMO Enrollment Program. | 1089 | gandaghorl@yahoo.com | Maharlika | Dhannie | May | Z | Single | Dependents of Supervisor | Specialist | Regular Private | 350,000.00 | [Immediate Dependent] Single, enrolling parent/s, child/ren and siblings | Maharlika | Seanti | Deanna | D | Father | 4/25/1958 | Male | Married | Yes | [Immediate Dependent] Single, enrolling parent/s, child/ren and siblings | Maharlika | Dharling Erika | May | Z | Sister | 5/4/2013 | Female | Single | ||||||
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