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様式1
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FAX送信可　　0942-64-4850
第32回城島酒蔵びらき出店申込書(物産振興会員）
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城島酒蔵びらきの開催趣旨に賛同し、下記のとおり出店の申込を致します。
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 城島酒蔵びらき実行委員会委員長　様
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 申込日 令和　　年　 月　　 日
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1.郵送先（ゴム印可）【出店説明会・火器講習会】
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 〒 住　所🏣（１回目）
1月15日(木)
13:30～		（２回目）
1月19日(月)
13:30～
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　事業所名（法人名）
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　代表者名【説明会場（２回とも）】　　
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　TEL・FAXＴＥＬＦＡＸ久留米市城島総合支所
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2.看板名 4階401会議室
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3.担当者　　　　　　担当者氏名説明会出席が出店条件ですので、出席日を○で囲んで下さい
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（問合せ対応できる方）担当者連絡先
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4.出店品目名
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申請していないメニューは販売できません 　　
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5.希望スペース1小間（客側2.7ｍ×3.6ｍ）×　　　　小間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小計　\　　　　　①
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( )メイン会場 　　　1コマ　\22,000
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( )酒販売コーナー 　1コマ　\11,000
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( )酒蔵会場①(杜の蔵)　　 1コマ　\22,000
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( )酒蔵会場② 　　　 1コマ　\11,000
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（希望酒蔵会場　　　　 　　　　）
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6.電源使用等使用機器（例）　　　照明10Ｗ×２、ポット90ｗ×２　　　（全て記入）消費電力小計　\　　　　　②
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※発電機の持込みは禁止です。持込に関しては事前に事務局との協議が必要です。　　　　　　　　　　　合計　　　　　ｗ　　　　
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7.プロパン利用有 ・　無　２ｋｇ・ ５ｋｇ ・ ８ｋｇ ・ 10ｋｇ ・ 20ｋｇ ・ 20ｋｇ超
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8.プロパン使用内容ガスコンロ・鉄板・フライヤー・その他（　　　　　　　　）＊カセットボンベは使用禁止
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9.炭火等火気使用 火 気 使 用 （ 有 ・ 無 ）使用内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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10.調理機器等 電気調理器等（ 有 ・ 無 ）使用内容（　　　　　　　　）ワット数（　　　　　　　）
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11.暖房器具等電気ストーブ（　　　台　　　　　ワット）・石油ストーブ（　　　　台）
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12.水使用 有 ・　無※ 火器(電気含む)使用者は、消火器を設置して下さい。
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13.保健所許可の種類臨時営業許可・仮設営業許可（有効期間　　　年　　　月）
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14.机・イス(２日間)　机１台につき￥500・イス１脚につき\100小計　\　　　　　　③
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　机　　　　　台イス　　　　脚　　
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合　　計 ①＋②＋③ \
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■出店場所・出店希望小間数は、城島酒蔵びらき実行委員会にて調整致しますのでご了承下さい。
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■申告電力以上に使用された場合は、電気使用量・工事代を請求しますので正確に申告下さい。
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