ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORMULIR KUNJUNGAN BEROBATNo Dokumen: OPP-F-SHE-31A
2
Revisi: 1
3
Tgl Efektif : 01 Juli 2024
4
Halaman: 1 dari 1
5
6
Nama:
7
Departemen
:
8
Jabatan:
9
NRP:
10
Nomer Telepon
:
11
Atasan ( Pemberi ijin kunjungan FAR )
:TTD:
12
13
14
15
Keluhan ( Di Isi karyawan berobat )
:
16
17
18
19
20
21
22
23
Hasil Pemeriksaan
: TD:
24
( Diisi oleh dokter/perawat )
RR:
25
T:
26
P:
27
28
Diagnosa:
29
30
31
Terapi: 1
32
2
33
3
34
4
35
36
37
38
Keterangan
:1
Dapat Bekerja Kembali
39
2
Istirahat 1 jam ( Observasi )
40
3
Istirahat dirumah ( Dipulangkan )
41
4
Rujuk ke ………………………
42
5
Dipulangkan tidur kurang 4 jam
43
44
Tanjung,
45
Section Head SHEPemeriksa
46
47
48
49
50
Hamzah SubektiDokter/Paramedic
51
52
53
Note :
Lembar Putih untuk klinik
54
Lembar Merah untuk HCGA
55
Lembar Kuning untuk Dept. terkait
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100