ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAO
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㊙　家庭と環境しらべ
・ファイル→ダウンロード→MicrosoftExcel　で後ご自身のパソコンに保存してください。
・記入・プリントアウトしたもの,どちらかを学校へ提出してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和8年4月1日現在		№
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ふりがなあだち　れんた続柄生年月日性別生徒の身体・健康の状況主な病気病名　　　　喘息　　　　　（　現在　・　過去【　　　　　　　歳頃】）
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生徒の
名前		足立　蓮汰平成２３年６月８日生男特記すべき事項（持病・アレルギー・給食などの配慮等）
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住所河東郡上士幌町字上士幌東２線２２６番地４５自宅電話家庭生活テレビ
テレビゲーム等		・自由にしている　　・制限している　　・約束がある　・その他（　　　　　　　　）
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その他特記事項　　
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備考
（単身赴任先住所等）		出身小学校上士幌卒業スマホ・携帯・本人が所有　・親が所有している　・持っていない　・その他（　　　　　　　　）
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転出中学校から転入・約束事がある　　・自由にしている　　　・その他（　　　　　　）
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（ふりがな）
保護者の
かたの
お名前		あだち　たかあき生徒との続柄年齢携帯電話080-6073-6348パソコン・本人が所有　・親が所有している　・持っていない　・その他（　　　　　　　　）
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足立　隆晃父４９勤め先名上士幌消防署小遣い・月定額（　　　　　　円）・必要に応じて・不定期に・渡していない
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勤め先電話01564-2-2519家庭生活上心がけていること　その他特記事項を記入してください
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あだち　りょうこ生徒との続柄年齢携帯電話090-7644-6369
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足立　良子母勤め先名
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勤め先電話家庭学習興味のある教科数学
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その他の家族名前（ふりがな）年齢生徒との続柄勤務先または学校名学年組健康同・別苦手意識のある教科英語
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あだち　はな１３妹上士幌中学校１１学習の取り組み・進んでやる　　　・普通　　　・注意されてやる　　　・全くしない
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足立　羽菜勉強部屋・一人部屋を持っている　・共同部屋でしている　・勉強部屋はない
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あだち　えいた７弟上士幌小学校趣味・特技趣味ゲーム苦手なこと
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足立　瑛汰特技
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進路希望進路希望校第１希望　　帯広緑陽高校　　　第２希望　　南商　　　　　第３希望　帯広工業
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保護者の方の意見生徒指導上の配慮事項学校、教職員に対する要望事項などを記入してください
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友人関係
（氏名・学校・学年）
保護者の意見等		加賀谷家、湊谷君（3年）、丹羽君（3年）、鈴木君（３年）、石川太一（３年）地図通学徒歩
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自転車
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スクールバス
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習い事
（塾、クラブチーム等）		名前週に回帰宅時頃その他
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名前週に回帰宅時頃（　　　）
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名前週に回帰宅時頃距離
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名前週に回帰宅時頃km
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保護者の意見行動
性格		思いやりがあり、とてもやさしく、兄弟の面倒もよく見てくれます。
最近では自主性も出てきたように感じます。		時間
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分
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配慮事項
その他の学校に対する要望など		担任記入欄
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緊急連絡先の優先順（例）　①母　②父　③祖母（090－1234－5678）
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①　　　父　　　　　　②　　　　母　　　　③
中学校から自宅までの略図の記入をお願いします。（手書き・上空写真・マップなど）
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