ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAO
1
㊙　家庭と環境しらべ
・ファイル→ダウンロード→MicrosoftExcel　で後ご自身のパソコンに保存してください。
・記入・プリントアウトしたもの,どちらかを学校へ提出してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和8年4月1日現在		№
2
ふりがな続柄生年月日性別生徒の身体・健康の状況主な病気病名　　　　喘息　　　　　（　現在　・　過去【　　　　　　　歳頃】）
3
生徒の
名前		平成年月日生特記すべき事項（持病・アレルギー・給食などの配慮等）
4
5
住所自宅電話家庭生活テレビ
テレビゲーム等		・自由にしている　　・制限している　　・約束がある　・その他（　　　　　　　　）
6
その他特記事項　　
7
備考
（単身赴任先住所等）		出身小学校卒業スマホ・携帯・本人が所有　・親が所有している　・持っていない　・その他（　　　　　　　　）
8
転出中学校から転入・約束事がある　　・自由にしている　　　・その他（　　　　　　）
9
（ふりがな）
保護者の
かたの
お名前		生徒との続柄年齢携帯電話パソコン・本人が所有　・親が所有している　・持っていない　・その他（　　　　　　　　）
10
勤め先名小遣い・月定額（　　　　　　円）・必要に応じて・不定期に・渡していない
11
勤め先電話家庭生活上心がけていること　その他特記事項を記入してください
12
生徒との続柄年齢携帯電話
13
勤め先名
14
勤め先電話家庭学習興味のある教科数学
15
その他の家族名前（ふりがな）年齢生徒との続柄勤務先または学校名学年組健康同・別苦手意識のある教科英語
16
学習の取り組み・進んでやる　　　・普通　　　・注意されてやる　　　・全くしない
17
勉強部屋・一人部屋を持っている　・共同部屋でしている　・勉強部屋はない
18
趣味・特技趣味ゲーム苦手なこと
19
特技
20
進路希望進路希望校第１希望　　帯広緑陽高校　　　第２希望　　南商　　　　　第３希望　帯広工業
21
22
保護者の方の意見生徒指導上の配慮事項学校、教職員に対する要望事項などを記入してください
23
24
25
26
27
28
29
友人関係
（氏名・学校・学年）
保護者の意見等		地図通学徒歩
30
自転車
31
スクールバス
32
習い事
（塾、クラブチーム等）		名前週に回帰宅時頃その他
33
名前週に回帰宅時頃（　　　）
34
名前週に回帰宅時頃距離
35
名前週に回帰宅時頃km
36
保護者の意見行動
性格		時間
37
分
38
配慮事項
その他の学校に対する要望など		担任記入欄
39
40
41
42
緊急連絡先の優先順（例）　①母　②父　③祖母（090－1234－5678）
43
①　　　父　　　　　　②　　　　母　　　　③
中学校から自宅までの略図の記入をお願いします。（手書き・上空写真・マップなど）
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100