フォークリフト作業計画書【ご参考】.xlsx

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1	（本帳票は作業開始前までに作成し、関係作業者に周知すること）																		作業責任者	作成
2			フォークリフト作業計画書 (労働安全衛生規則第151条の3に基づく)
3	作業場の広さ・地形、フォークリフトの種類・能力、荷の種類・形状等を考慮して作業計画を作成願います
4	工事届№						作成年月日		年　　月　　日						作業指揮者
5	作業の具体的内容
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9	工事日		工事時間 (使用時間帯を矢印で記入)															関係者の直筆サイン※1			工事責任者確認
10	月　日( )		0:00	2:00	4:00	6:00	8:00	10:00	12:00		14:00	16:00	18:00	20:00	22:00
11	月　日( )
12	月　日( )
13	月　日( )
14	月　日( )
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16	月　日( )
17	月　日( )
18	月　日( )
19	月　日( )
20	荷の種類及び形状等		種　類（品　名）							形　　状							単体重量
21																						ｔ
22																						ｔ
23																						ｔ
24	ﾌｫｰｸﾘﾌﾄの種類･能力		種類 (該当項目にレ点記入)					積　載　能　力									制限速度					㎞/h
25			□カウンタ式 □リーチ式 □その他( 　　　　　　 )					ﾛｰﾄﾞｾﾝﾀｰ※2					㎜			㎜	誘導者の有無※3
26			□カウンタ式 □リーチ式 □その他( 　　　　　　 )					許容荷重					ｔ			ｔ	有　　・　　　無
27	作業場所と運行経路(車両の設置場所、各作業者の位置、荷の積み下ろし場所、運行経路等を記載)
28	（参考図のため差替え変更可）
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44	(注）	※1関係者の直筆サイン欄には、運転手及び周囲作業者がサインする
45		※2ロードセンターとは、積荷の重心位置とフォーク垂直部前面との距離
46		※3誘導者は運転手への指示・周囲への声かけ・人払いを行う者を指し、反射ベストまたは反射材付ヘルメットを着用必須とする
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