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SOLICITUD DE REGISTRO
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I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIÓN EDUCATIVA
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1.- Fecha:
No. de Registro Estatal de Servicio Social:
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2.- Nombre:
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Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
12
Correo Electrónico:
EDAD:
SEXO:
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3.- Carrera:
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4.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha:
Promedio :
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II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA
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5.- Nombre de la Entidad Receptora
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Federal
Estatal
Municipal
O N GI.E.I.P.
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6.- Unidad Administrativa Responsable:
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7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
No.
COLONIA
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ENTRE LAS CALLES
C.P.
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8.- Municipio:
Teléfono:
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9.- Funcionario responsable del programa y cargo:
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CARGO:
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10.- Programa en el que participará el prestador:
Salud
Educación, arte, cultura y deporte
Alimentación y Nutrición
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Vivienda
Empleo y capacitación para el trabajo
Apoyo a proyectos productivos
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Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad
Gobierno, justicia y seguridad pública
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Pueblos indígenas
Derechos humanos
Política y planeación económica y social
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Infraestructura hidráulica y de saneamiento
Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos
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Asistencia y seguridad social
Medio ambiente
Desarrollo urbano
Desarrollo Tecnológico
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11.- Actividades que desarrollará el prestador:
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En que horario: Lunes a Viernes
Sábado, Domingo, Días Festivos
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de ________ a________
a
de ________ a ________
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12.- Período de Prestación:
del:al:
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DíaMesAñoDíaMesAño
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13.- Horas de duración del programa o proyecto:
480 horas:
Otras
__________
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Entidad rreceptora Nombre y firma del Prestador
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LIC. JUDITH E. LAGUNA SÁNCHEZ
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