ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
1. Nama Penuh: (Dalam Huruf Besar) : 2. No.Kad Pengenalan:
6
 3. No.Fail Cukai Pendapatan:
7
4. Jawatan: 5.Gred: 6. Gaji Pokok : 7.No.Gaji:
8
8.Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No. Tel. Pej: 10. No.Akaun Bank:
9
9.1 No.Tel.Bimbit:
10
9.2 No.Faksimili: 10.1 Nama Bank:
11
11.Alamat Rumah: 9.3 Alamat e-mel:
12
10.2 Caw.Bank:
13
12.Nama Matapelajaran: 13.Kod Kertas:14 . No.Kod Pemeriksa:
14
15.Nama Pusat/Tempat:
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)		16. No.Pusat:
15
17. Bayaran Pengelola:KodRinggitSen
16
17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM…………………………………
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen.Pengawas RM…………..
17
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)A
18
18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: (PENTAKSIR KAWASAN)B
19
19.Bayaran Pemeriksaan:
19.1 ………...…….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………....
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) –RM…………………….
19.1.1 …………..kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) –RM…………………….
19.2 …………….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………
senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) –RM…………………….
19.1.2…………..kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………
20
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)C
21
20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:
20.1…………Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Pasukan – RM
22
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa –RM………D
23
21. Bayaran Ketua Pasukan:
24
………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……. bagi setiap Penolong PemeriksaE
25
22. Jumlah tuntutan :
26
23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar
…………………………………………………………..
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama: )
27
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
………………………………………………….
Tandatangan
Nama:
Jawatan:** Tarikh:……………………………………………		UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP
28
Disemak oleh:
Tarikh:
29
*Potong yang tidak berkenaan
30
**Nyatakan sama ada Pengarah/Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100