BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARAS
2
TANGGAL PEMERIKSAAN* IDENTITAS PESERTA POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARATEKANAN DARAHIMTLINGKAR PERUT(CM)PEMERIKSAAN GULABENJOLAN PAYUDARARUJUK PUSKESMASGANGGUAN INDERAEDUKASI
3
NIKNAMA PASIEN*TANGGAL LAHIR *JENIS KELAMIN *PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI PUSKESMAS)KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI PUSKESMAS)ALAMAT*NO.TELP/HPSTATUS PENDIDIKANPEKERJAANSTATUS PERKAWINANGOLONGAN DARAHRIWAYAT 1RIWAYAT 2RIWAYAT 3RIWAYAT 1RIWAYAT 2RIWAYAT 3MEROKOKKURANG AKTIFITAS FISIKPOLA MAKANKONSUMSI ALKOHOLSISTOLDIASTOLTINGGI BADAN(CM)BERAT BADAN (KG)GANGGUAN PENGELIHATANGANGGUAN PENDENGARAN
4
GULA BERLEBIHGARAM BERLEBIHLEMAK BERLEBIHKURANG MAKAN BUAH DAN SAYURMATA KANAN MATA KIRIRUJUK PUSKESMASTELINGA KANANTELINGA KIRIRUJUK PUSKESMAS
5
15/1/2026
3506264107910079
LUTFIATIN07-03-1991PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLES085732363500SDIRTKAWIN-14247,478
6
25/1/2025
3506186310930003
ANI RIADHOTUL R23/10/1993PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLES085708302379SMPIRTKAWIN-1107814163,486107
7
35/1/2025
3506185501840001
BINTI MALIKATIN15/01/1984PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLES081642911669SMPIRTKAWIN-1207515385,59994
8
45/1/2025
3506182305230015
INTARTI LUSIANA05/05/1982PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLES85790465701TIDAK SEKOLAHIRTKAWIN-117781526790
9
55/1/2025
3506184610250001
SHOLIHAH15/07/1998PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLESSMAIRTKAWIN-14451,689
10
65/1/2025
3506185704920003
SISKA NINGSIH17/04/1992PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLESSDIRTKAWIN-1554067
11
75/1/2025
3506186408020005
AMELITA CAESAR AGUSTINA24/08/2002PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLES87782933327SMAIRTKAWIN-125831506195
12
85/1/2025
3506181704250001
HESTI ANGELINA12/5/1999PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLESSDIRTKAWIN-15578100
13
95/1/2025
3506184107650333
SITI MAHMUDAH1/7/1965PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLESSDIRTKAWIN-178901606687
14
105/1/2025
3506186712940002
EVI EVIATUN27/12/1994PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN JEGLESSMPIRTKAWIN-1227514977100
15
11
16
126/1/2026
3506184212880001
NI'MATUS SHOLIHAH 12/2/1986PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSMPIRTKAWIN12880148.649,172
17
136/1/2026
3506184304000003
MIFTAKHURROHMAH 4/3/2000PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSLTAIRT10979146.75581117
18
146/1/2026
3506184304680004
JUWARIYAH 4/3/1968PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSDIRTKAWIN12385147.54470111
19
156/1/2026
3506187004710001
SITI RUKOYAH 4/30/1971PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSMPIRTKAWIN1147214552.487-
20
166/1/2026
3506184604800006
LILIA WINARSIH 4/6/1980PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSLTP IRTKAWIN 1167214754,38498
21
176/1/2026
3506186507940001
SITI LATIFAH 7/25/1994PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSLTA IRT KAWIN 11465144,55286112
22
186/1/2026
3506215102990001
MAQFIROTUL MUJAHIDAH 2/11/1999PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSLTP IRT KAWIN 1208515382,510295
23
196/1/2026
3506184908970004
GAYOH MAHARDIKA WAN MANSURIN
8/9/1997PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKDIPLOMA DOKTER HEWAN KAWIN 117821577198-
24
206/1/2026
3506084801830001
TUTIK INDRIASARI 1/8/1983PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSLTA IRT KAWIN 1329115383104105
25
216/1/2026
3506186903780003
SRI HANDAYANI 3/29/1978PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSLTP IRT KAWIN 136911576892103
26
226/1/2026-MUJILAH-PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSDIRTJANDA17488145,853,787-
27
23
28
247/1/2026
3506185104810003
susiana11/4/1981PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGtidakpedagangkawin120100150,28299539
29
257/1/2026
3506184205820003
hariyani5/2/1982PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmpburuh tanikawin174104140,54873,5113
30
267/1/2026
3506184812780001
SULISTYONINGSIH8/12/1978PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmairtkawin12475136,453,885,5140
31
277/1/2026
3506184702880004
yuliana7/2/1988PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGtidakirtkawin1308115175,299,5117
32
287/1/2026
3506186005830002
puput setyaningsih20/05/1983PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmpirtkawin1197114757,286113
33
297/1/2026
3506185410900004
rusma14/10/1990PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmpwiraswastakawin8063157,459,371,6107
34
307/1/2026
3506185706830002
siti zulaihah17/06/1982PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmpirtkawin155107155,572,179,4139
35
317/1/2026
3506085012880001
yuliana10/12/1986PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmairtkawin1178215183,695,3
36
327/1/2026
3506186703850002
sunarsi27/03/1985PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmairtkawin1108015147,876
37
337/1/2026
3506185311790001
yayuk puji rahayu13/11/1979PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELINGsmairtkawin11676158,867,690105
38
34
39
3512/1/2026
3506186211990003
NABELLA AYU TRISMALIA22/11/1999PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSMAIRTkawin---49,272-
40
3712/1/2026
3506185212940001
MUHANNI'AH12/12/1994PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKS1KARYAWAN SWASTAkawin--154,65773,7-
41
3812/1/2026
3506185311990004
NOVITA13/11/1999PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSMAKARYAWAN SWASTAkawin11566153,25875,582
42
3912/1/2026
3506184211770001
TUKIYEM2/11/1977PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSDKARYAWAN SWASTAkawin12486155,162,997-
43
4012/1/2026
3506186611870006
EVI WAHYUSI16/02/1987PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSMAIRTkawin--1515189,580
44
4112/1/2026
3527054211950001
MARIYA2/11/1995PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSDwiraswastakawin--143,644,7--
45
4312/1/2026ARI JAYANTIPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIK---12376149,448,971-
46
4412/1/2026
3506184906920001
FAMILIA INDAH WATI9/6/1992PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIK1369015366,792,8119
47
4512/1/2026
3517035708990003
PUTRI AYU MAHAR DIKA17/08/1999PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSMAIRTkawin11386144,649,477-
48
4612/1/2026
3506184912070007
SINDI EKA SARI09/12/2007PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKSMAIRTkawin--152,84569,5-
49
4712/1/2026NENSY NOVIANAPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKIRTkawin13594155,574,290,8-
50
4812/1/2026
3506187011920001
LUTFI KRISTANTI30/11/1992PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKIRTkawin111811535075-
51
4912/1/2026
3506184808820005
BAROYAH8/8/1982PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKIRTkawin11894151,562,487105
52
5012/1/2026
3504146510990001
OKSINTA SARI LINGGAR SAPUTRI
25/10/1999PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KECIKkawin10370146,1467287
53
51
54
528/1/2026
3506186312980002
IGAY WULANPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING13997149109,511892
55
538/1/2026
35061854808730004
ENDANGPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING15490147,563,288270
56
548/1/2026
3506185203010003
SUCI WPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING10684143,533,76999
57
558/1/2026350618643800004SUMARNI4/3/1980PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING1276813849,675105
58
568/1/2026
3506185106740002
IDaAYATI11/6/1974PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING16811515573,488105
59
578/1/2026350618311750001SUNARTIPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING149981476490121
60
588/1/2026
3506265605890006
SEPTYPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING1209714984103
61
598/1/2026
3506176502000004
BINTI ROFIAHPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING1207915142,163120
62
608/1/2026
3506184101030003
FIRMA AULIAPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING1247516753,964
63
618/1/2026
3506185801100003
SHINTA AYU18/01/2010PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING13084162,649,261
64
628/1/2026
3517104706980004
SURYANINGSIH7/6/1998PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING1307515855,469
65
638/1/2026
3506186005780004
SITI MUFATIROHPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING1257915257,676
66
648/1/2026
3506180904770003
JOKO SISWOYOLAKI-LAKIJATIMKEDIRIDSN KELING164103166,597,6111157
67
658/1/2026
3506185104800001
DEWI HPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING12282156,55975130
68
668/1/2026
3506184705770003
MUSTHAINAHPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING152100148698085
69
678/1/2026
3506184112790004
SURTIWIPEREMPUANJATIMKEDIRIDSN KELING110100149,950,280
70
68
71
6914/01/2026
3506185008860004
umayati8/10/1986PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmppetanikawin1419115259.383-
72
7014/01/2026
3506184805980004
Fatkhur rohmah5/8/1998PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmpirtkawin106591424674-
73
7114/01/2026
3506184606800012
elis nur hida6/6/1980PEREMPUANJatim kediridsn bukaansmpirtjanda mati158989114161.293
74
7214/01/2026
3506185007770008
Sri rawati7/10/1977PEREMPUANjatimkediridsn bukaanTDK sekolahTDK bekerjajanda cerai1277814958.592135
75
7314/01/2026
3506185508870003
husnul khotimah8/15/1987PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmairtkawin1369715165
76
7414/01/2026
9171036903800005
ilfatul tatifah3/29/1980PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmairtkawin1108515250.671108
77
7514/01/2026
3506184409810004
siti mulyasaroh9/4/1981PEREMPUANjatimkediridsn bukaansdirtkawin125821524847
78
7614/01/2026
3506176811030005
bintan nadhirotul 'izzah11/28/2003PEREMPUANjatimkediridsn bukaan smpirtkawin1496377
79
7714/01/2026
3510097112860003
umi fadhilah12/31/1986PEREMPUANjatimkediridsn bukaanirtkawin118611424267
80
7814/01/2026
3506187008900001
irma fauzati8/30/1990PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmairtkawin1158915965.190
81
7914/01/2026
3506185002000003
sela fadila2/11/2000PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmpkaryawan swastakawin15191151769272
82
8014/01/2026
3516126311940001
arina manasikana11/23/1994PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmpirtkawin1359015167,492
83
8114/01/2026
3506185105950002
Anggi Mila nur adha11/5/1995PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmairtkawin1117515150.268118
84
8214/01/2026
3506186809990006
nurul fadhilah9/28/1999PEREMPUANjatimkediridsn bukaanirt987014437,169
85
8314/01/2026
3506186308920003
erlin ulfa8/23/1992PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmpirt127891494089
86
8414/01/2026
3506185112880001
Tri wahyu wijayanti12/11/1988PEREMPUANjatimkediridsn bukaansltairtkawin162681628928104
87
8514/01/2026
3506185002800008
miftahul khoiriyah2/10/1980PEREMPUANjatimkediridsn bukaansltpirtkawin12475152582993
88
8614/01/2026
3506176703890001
ike kharismawati3/27/1989PEREMPUANjatimkediridsn bukaansmpirtkawin1671051485678
89
8714/01/2026
3506186106850006
eka rahmawati6/21/1985PEREMPUANjatimkediridsn bukaansdirtkawin13878148548196
90
88
91
8915/01/2026
3504036212890002
ANJARWATI12/22/1989PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGIRTCERAI HIDUP12576149,548,574142
92
9015/01/2026
3506094906990002
PUJI ASTUTIK6/9/1999PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGSMAIRTKAWIN12381147,54876103
93
9115/01/2026
3506184108750005
SUHARTI8/1/1975PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGSDPERDAGANGANKAWIN15510915079,811199
94
9215/01/2026
3506187012900003
SITI MA'RIFATUL H.30/12/1990PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGWIRASWASTAKAWIN144101152,579,9106168
95
9315/01/2026
3506186602010002
SILVI MAULIDATUL ULYA2/25/2001PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGSDIRTKAWIN151110152,5637896
96
9415/01/2026
3506185612960003
IZZAH MAYANG SARI ROBBY12/16/1996PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGSDIRTKAWIN12386154,562,184104
97
9515/01/2026
1805221807980001
SAMSURI7/18/1998LAKI-LAKIJATIMOGAN KOMERING ILIRDSN RINGINAGUNGSMAWIRASWASTAKAWIN13287167,673,690106
98
9615/01/2026
3506184306000005
FINA NIHAYATUL HUSNA6/3/2000PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGS1WIRASWASTAKAWIN10675142,554,48486
99
9715/01/2026
3506180204760001
SUGIARTO2/4/1976LAKI-LAKIJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGSMAWIRASWASTAKAWIN45696165628296
100
9815/01/2026
3506185012790002
UMI NADLIROH10/12/1979PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGSMPIRTKAWIN147,558,982
101
9915/01/2026
3506186007780003
SULASTRI7/20/1978PEREMPUANJATIMKEDIRIDSN RINGINAGUNGSDIRTKAWIN18311615059,590106