ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAO
1
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUKF-1.03
2
3
Perhatian :
4
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
5
6
1.
No KK
:
7
8
2.
Nama Lengkap Pemohon
:
9
10
3.NIK:
11
12
4.
Jenis Permohonan
Surat Keterangan Pindah
13
14
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
15
16
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
17
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
18
19
5.
Alamat Jelas
:RTRW
20
21
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
22
23
c. Kabupaten/Kota
d. Provinsi
24
25
Kode Pos
26
27
Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
28
29
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
30
31
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
32
33
Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
34
35
Antar provinsi
36
37
6.
Alamat Pindah
:RTRW
38
39
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
40
41
c. Kabupaten/Kota
d. Provinsi
42
43
Kode Pos
44
45
7.
Alasan Pindah
:
Pekerjaan
Keamanan
Perumahan
Lainnya (sebutkan)
46
47
Pendidikan
Kesehatan
Keluarga
……………………….
48
49
8.
Jenis Kepindahan
:
Kepala Keluarga
Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
50
51
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga
Anggota Keluarga
52
53
9.Anggota Keluarga Tidak Pindah:
Numpang KK
Membuat KK Baru
54
55
56
10.
Anggota Keluarga Yang Pindah:
Numpang KK
Membuat KK Baru
57
58
59
11.
Daftar Anggota Keluarga Yang Pindah
60
61
NO.NIKNAMA LENGKAPSHDK
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
84
85
12.
Nama Sponsor
:
86
87
13.
Tipe Sponsor
:
Organisasi Internasional
Pemerintah
Perusahaan
88
89
Perorangan
Tanpa Sponsor
90
91
14.
Alamat Sponsor
:
92
93
94
15.Nomor dan Tanggal ITAS & ITAP:
95
NomorTanggal Masa Berlaku
96
97
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
98
99
16.
Negara Tujuan
:
100
Kode Negara