ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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　※太枠内を記入して下さい。
様式１ 学生・大学院生用 【整理番号1-2】
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　　今回の登録で特に変更の申出がない限り、
 　　　　年　　　　月　　　　日
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　在学期間中の有効扱いとします。
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　　大学院進学などでの学生番号変更や、届出内容に
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　変更が生じた場合には、再度提出をお願いします。
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千葉工業大学　振込先登録申出書
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＜　新規　　・　　変更　＞
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　＊大学記入欄
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学校法人千葉工業大学　財務部　御中
入 力 日入力者印確認印
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（学）千葉工業大学より支払われる代金は、下記の口座に振込願います。
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※所属専攻・学部、該当（専攻・学科）に○をして、各項目を記入してください。
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専　　攻
学　　部		工学情報科学専攻
　　　　　　　　学科
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創造工学社会システム科学
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先進工学
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学生番号フリガナ
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電話番号
（携帯電話)		氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　㊞
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※
振込先を選択（ゆうちょ銀行 または ゆうちょ銀行以外を○で囲む）して、各項目を記入してください。
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本人名義の普通口座に限ります。
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ゆうちょ銀行銀行コード9900　店番・店名・口座番号
　★記号・番号ではない		店番
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銀行名ゆうちょ銀行（郵便局）店名
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預金種目普通口座番号　（数字を右づめで記入）　
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ゆうちょ銀行以外銀行コード（該当するものを囲む）店番（号）
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銀行名銀　　行支店名　支店

　出張所
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信用金庫
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組　　合
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預金種目普通口座番号　（数字を右づめで記入）　
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通帳記載
口座名義		漢　　字カタカナ
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※ゆうちょ銀行　　　：通帳の店名、店番、口座番号、口座名義(カタカナ）がわかるページをコピーして貼付してください。
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※ゆうちょ銀行以外：通帳の銀行名、支店名、店番（号）、口座番号、口座名義(カタカナ）がわかるページをコピーして貼付してください。
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（お願い）
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ゆうちょ銀行の通帳の場合、必要な項目がページの上段（口座名義・カナ）と下段（店名・店番・口座番号7桁）に記載されています。
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普通（縮小しない）にコピーすると、貼付欄が不足します。
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このため、普通にコピーした面の上半分を貼付し、下半分は折り返してください。
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縮小コピーはしないでください。
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本人名義のみ
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※　振込先登録申出書が未提出の場合、振込までに相当の日数を要します
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