| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | AB | AC | AD | AE | AF | AG | AH | AI | AJ | AK | AL | AM | AN | AO | AP | AQ | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | FORMULIR PESERTA DIDIK | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | SMK BINA INSAN BINUANG | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Jl. Lanud Gorda KM.07 Sukamampir - Binuang - Serang - Banten 42196 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | TAHUN AJARAN 2025-2026 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | F-PPDB-24 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Tanggal: | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | DATA PRIBADI PESERTA DIDIK | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | 1 | Nama Lengkap | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | 2 | Jenis kelamin | : | Laki-laki | Perempuan | Jenis kelamin peserta didik | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | 3 | NISN | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | 4 | NIK (Nomor Induk Kependudukan) | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22 | Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3604133251880001. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | 5 | Tempat Lahir | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | 6 | Tanggal Lahir | : | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28 | Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | 8 | Agama & Kepercayaan | : | 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 99) Lainnya | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31 | Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kepada Tuhan YME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33 | 9 | Kewarganegaraan | : | Indonesia (WNI) | Asing (WNA) : | Nama Negara | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34 | Kewarganegaraan peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36 | 10 | Alamat | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
37 | 11 | RT | : | Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39 | 12 | RW | : | Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
41 | 13 | Nama Kampung/Dusun | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42 | Nama Kampung atau Dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
43 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
44 | 14 | Nama Kelurahan/Desa | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45 | Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
46 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
47 | 15 | Kecamatan | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
48 | Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
49 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | 16 | Kode Pos | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
51 | Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
53 | 17 | Tempat Tinggal | : | 1. Bersama orang tua 2. Wali 3. Kos 4. Asrama 5. Panti Asuhan 9. Lainnya | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
54 | Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
55 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
56 | 18 | Moda Transportasi | : | 01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
57 | 07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
58 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59 | 20 | Anak keberapa | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | Cukup Jelas | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
61 | 21 | Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar) | : | Ya | Tidak | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62 | Pilih Ya apabila peserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidak jika tidak memiliki. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
63 | 22 | Nomor KIP | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
64 | Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
65 | 23 | Nama tertera di KIP | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
66 | Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
67 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
68 | 24 | Terima fisik Kartu (KIP) | : | Ya | Tidak | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
69 | Status bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71 | DATA ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73 | DATA AYAH KANDUNG | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75 | 25 | Nama ayah Kandung | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76 | Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77 | 25 | NIK Ayah | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
78 | Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
79 | 27 | Tahun Lahir | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | Tahun lahir ayah kandung peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81 | 28 | Pendidikan | : | 01. Tidak sekolah 02. SD Sederajat 03. SMP Sederajat 04. SMA Sederajat 05. D1 06. D2 07. D3 08. D4/S1 09. S2 10. S3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82 | Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83 | 29 | Pekerjaan | : | 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS/TNI/POLRI 06. Karyawan Swasta 07. Pedagang Kecil | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84 | 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 99. Lain-lain | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86 | 30 | Penghasilan bulanan | : | 1. Kurang dari 500,000 2. 500.000 - 999.999 3. 1 juta - 1.999.999 4. 2 juta - 4.999.999 5. 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87 | Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
88 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
89 | DATA IBU KANDUNG | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
91 | 31 | Nama Ibu Kandung | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92 | Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93 | 32 | NIK Ibu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
94 | Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95 | 34 | Tahun Lahir | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
96 | Tahun lahir ibu kandung peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97 | 35 | Pendidikan | : | 01. Tidak sekolah 02. SD Sederajat 03. SMP Sederajat 04. SMA Sederajat 05. D1 06. D2 07. D3 08. D4/S1 09. S2 10. S3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
98 | Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
99 | 36 | Pekerjaan | : | 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS/TNI/POLRI 06. Karyawan Swasta 07. Pedagang Kecil | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 99. Lain-lain | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||