ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQ
1
2
FORMULIR PESERTA DIDIK
3
SMK BINA INSAN BINUANG
4
Jl. Lanud Gorda KM.07 Sukamampir - Binuang - Serang - Banten 42196
5
TAHUN AJARAN 2025-2026
6
F-PPDB-24
7
Tanggal:
//
8
9
DATA PRIBADI PESERTA DIDIK
10
11
1
Nama Lengkap
:
12
13
:
14
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
15
16
17
2
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Jenis kelamin peserta didik
18
19
3
NISN
:
20
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
21
4
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
:
22
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 3604133251880001.
23
24
5
Tempat Lahir
:
25
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
26
27
6
Tanggal Lahir
://
28
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
29
30
8
Agama & Kepercayaan
:
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 99) Lainnya
31
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kepada Tuhan YME
32
33
9
Kewarganegaraan
:
Indonesia (WNI)
Asing (WNA) :
Nama Negara
34
Kewarganegaraan peserta didik
35
36
10
Alamat
:
37
11RT:
Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini.
38
39
12RW:
Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini.
40
41
13
Nama Kampung/Dusun
:
42
Nama Kampung atau Dusun tempat tinggal peserta didik saat ini.
43
44
14
Nama Kelurahan/Desa
:
45
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini.
46
47
15
Kecamatan
:
48
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
49
50
16
Kode Pos
:
51
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
52
53
17
Tempat Tinggal
:
1. Bersama orang tua 2. Wali 3. Kos 4. Asrama 5. Panti Asuhan 9. Lainnya
54
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
55
56
18
Moda Transportasi
:
01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek
57
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
58
59
20
Anak keberapa
:
60
Cukup Jelas
61
21
Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar)
:Ya
Tidak
62
Pilih Ya apabila peserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidak jika tidak memiliki.
63
22
Nomor KIP
:
64
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).
65
23
Nama tertera di KIP
:
66
Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik
67
68
24
Terima fisik Kartu (KIP)
:Ya
Tidak
69
Status bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisik
70
71
DATA ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
72
73
DATA AYAH KANDUNG
74
75
25
Nama ayah Kandung
:
76
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
77
25
NIK Ayah
78
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
79
27
Tahun Lahir
:
80
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
81
28
Pendidikan
:
01. Tidak sekolah 02. SD Sederajat 03. SMP Sederajat 04. SMA Sederajat 05. D1 06. D2 07. D3 08. D4/S1 09. S2 10. S3
82
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
83
29
Pekerjaan
:
01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS/TNI/POLRI 06. Karyawan Swasta 07. Pedagang Kecil
84
08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 99. Lain-lain
85
86
30
Penghasilan bulanan
:
1. Kurang dari 500,000 2. 500.000 - 999.999 3. 1 juta - 1.999.999 4. 2 juta - 4.999.999 5. 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta
87
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
88
89
DATA IBU KANDUNG
90
91
31
Nama Ibu Kandung
:
92
Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
93
32
NIK Ibu
94
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
95
34
Tahun Lahir
:
96
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
97
35
Pendidikan
:
01. Tidak sekolah 02. SD Sederajat 03. SMP Sederajat 04. SMA Sederajat 05. D1 06. D2 07. D3 08. D4/S1 09. S2 10. S3
98
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
99
36
Pekerjaan
:
01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS/TNI/POLRI 06. Karyawan Swasta 07. Pedagang Kecil
100
08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 99. Lain-lain