Solicitud de Reembolso o Transferencia de Balance - Ley 106-2017 rev. Ago. 24.xlsx

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2					SOLICITUD DE REEMBOLSO O TRANSFERENCIA DE BALANCE (Ley 106 - 2017)
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7	Instrucciones: Seleccione el Beneficio deseado, en la Sección I. Para todos los Beneficios, complete las Secciones II y VI. Complete las Secciones III o IV, según aplique. Refiera el formulario a la Institución Financiera y luego a su Oficina de Recursos Humanos para finalizar las Secciones V y VII, respectivamente. Incluya los documentos requeridos, según se especifica al final del formulario.
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11	SECCIÓN I. BENEFICIO SOLICITADO (Requiere separación del Servicio Público)
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13	Seleccione el beneficio a solicitar:
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15	1			Reembolso de balance, del 'Nuevo Plan de Aportaciones Definidas', en un (1) solo pago (distribución total).
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17		2		Reembolso de balance, del 'Nuevo Plan de Aportaciones Definidas', a plazos (entre 60 y 96 meses):
18						Seleccione uno(1):		Mínimo de 60 meses					Otro:		meses				Máximo de 96 meses
19		3		Transferencia de balance de salida a un Plan de Retiro Cualificado. En caso de que el participante se separe del servicio público, y decida no permanecer en el "Nuevo Plan de Aportaciones Definidas", puede hacer una transferencia a un plan de Aportaciones Definidas Cualificado, o a una cuenta IRA; exenta bajo la Sección 1081.01 (a) del Código de Rentas Internas. Se requiere la carta de cualificación del Plan de Retiro o donde el balance será transferido por el Departamento de Hacienda.
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21		4		Transferencia de balance de salida a una Cuenta IRA en Puerto Rico, exenta bajo la Sección 1081.01A del Código de Rentas Internas. En caso de que el participante se separe del servicio público, y decida no permanecer en el "Nuevo Plan de Aportaciones Definidas", puede hacer una transferencia a un plan de Aportaciones Definidas Cualificado, o a una cuenta IRA; exenta bajo la Sección 1081.01 (a) del Código de Rentas Internas.
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23		5		Reembolso parcial para pago de deuda de préstamos con									la Junta de Retiro				la Asociación de Empleados del
24				ELA y mantener el balance remanente de mis aportaciones, si alguno, en mi cuenta del Plan 106.
25	Nota:		El balance total en la cuenta, estará sujeto a deducciones de préstamos, según la reglamentación y normativa vigente.
26	SECCIÓN II. DATOS DEL PARTICIPANTE
27	Apellido Paterno, Materno, Nombre e Inicial										Seguro Social							Género
28																			Femenino	Masculino
29	Fecha de Nacimiento						Lugar de Nacimiento				Estado Civil
30												Casado(a)					Soltero(a)	Viudo(a)				Divorciado(a)
31	Dirección Postal										Dirección Residencial										Igual a la Postal
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33		Urbanización, Condominio o Barrio									Urbanización, Condominio o Barrio
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35		P.O./HC/RR Box, Núm., Calle, Ave.,Carr., Km.									Núm., Calle, Ave., Carr., Km
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37		Ciudad				Estado			Zip + 4		Ciudad						Estado				Zip + 4
38		Ciudad									Ciudad
39						Correo Electrónico:
40	Teléfono Residencial:										Teléfono Celular:
41	Teléfono del Trabajo:										Proveedor/Compañía Celular:
42						Lugar de Empleo / Agencia:
43	SECCIÓN III. REEMBOLSO DE BALANCE
44	DATOS RELACIONADOS CON LA CUENTA BANCARIA (DEPÓSITO DIRECTO)
45	Nombre de la Institución									Tipo de Cuenta
46														Ahorros				Cheques (Corriente)
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48	Número de Cuenta									Número de Ruta y Tránsito
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50																						Página 1 de 3
51	235 Avenida Artiral Hostos -Edificio Capital Center - Torre Norte, Hato Rey
52	PO Box 42003, San Juan, PR 00940-2203
53	Te: (787) 754-1500 - www.retiro.pr.gov
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56	SOLICITUD DE REEMBOLSO O TRANSFERENCIA DE BALANCE
57	(Ley 106 - 2017)
58	SECCIÓN IV. TRANSFERENCIA DE BALANCE ("Rollover") A PLAN DE RETIRO CUALIFICADO EN PUERTO RICO
59	Nombre del Plan									El participante deberá depositar el cheque de su Plan de Retiro Cualificado o cuenta IRA de PR en la institución seleccionada no más tarde de los 60 días después de haber sido emitido dicho pago o distribución, según dispone la Secc. 1081.01 del Código de Rentas Internas. De lo contario, la transacción será cancelada y corresponderá una distribución a su cuenta bancaria sujeta a1 10% de retención.
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64	V. TRANSFERENCIA DE BALANCE A CUENTA IRA EN PUERTO RICO
65	En caso de no tener una hoja de depósito procesada, o un cheque cancelado, por la institución financiera; se requiere que esta sección sea completada por un funcionario autorizado.
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67	Nombre de la Institución									Sucursal(si aplica):
68										Teléfono y facsímil:
69	Dirección									Correo Electrónico:
70										Sello
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76			Nombre del Oficial Autorizado
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80			Puesto que Ocupa
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83			Firma
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88	SECCIÓN VI. AUTORIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE
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90	Certifico, que la información contenida en esta solicitud es exacta, verídica y tengo conocimiento que ofrecer información falsa conlleva la imposición de penalidades. Entiendo que el balance de mis aportaciones consistirá, de la aportación individual más el rendimiento devengado.
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95		Firma del Participante														Fecha (día/mes/año)
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97	SECCIÓN VII. CERTIFICACIÓN DEL PATRONO (PARA USO DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS)
98	Fecha de Separación del Servicio (día/mes/año)										Fecha del Último Pago (día/mes/año)
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