R8年度_家庭環境調査票.xlsx

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2						家庭環境調査票																					印刷はA4両面印刷・長辺綴じ
3	在籍生徒	ふりがな																年				組				番
4	在籍生徒	氏　　名													生年月日		H		年			月			日生
5	住　　所			福岡市			区
6	家族・緊急時連絡先（必ず連絡がとれるところ　支障がなければ携帯電話番号をご記入ください　　連絡の優先順を①～③までご記入ください）
7	家族(保護者・きょうだい等)	続柄		氏　　名						年齢（4月1日現在)			勤務先・在学中の学校名（在学中は年組）							連絡先緊急時に使用します					優先順位
8																											←連絡優先順はプルダウンリストから選べます
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14	自由記入欄(お子様のことで伝えたいことなどがあればご記入ください。)
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16	個人情報の取り扱いについて
17	福岡市教育委員会では、個人情報保護法及び福岡市個人情報保護条例に基づき個人情報の適切な取扱いのための措置に関する規定を定めており、本校において厳重に管理しております　その上で、生徒の本校在学中において、下記（１）に挙げる個人情報について（２）の目的で使用することをご承諾ください
18	（１）生徒の個人情報にあたるもの
19		①	氏名　性別　学校名　学年　学級
20		②	生徒の写真（授業や諸行事でのスナップ写真、顔写真）
21		③	生徒の作文・感想文等
22	（２）個人情報の使用目的
23		①	本校が主催及び参加する行事等での作品及び印刷物への掲載
24		②	本校が発行する記念誌、学校・学級便り、及び学校ホームページへの掲載
25		③	PTA等が発行する広報誌等への掲載
26	（３）特記事項（例：ホームページ等校区外は掲載不可　など）
27		(																							)		囲みは必要に応じてご利用ください
28		どちらかを〇で囲んでください
29		承諾します					承諾しません							保護者氏名
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31	※お子様の健康面で、特に学校へ連絡が必要なことがありましたら、裏面の「緊急時の対応について」にご記入ください
32	中学校記入欄
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34	裏面
35	裏面							年			組			番	生徒氏名													←表面に入力すると自動反映されます
36	緊急時の対応について
37	けが等で病院受診の際に必要ですので、下記の項目に〇又は必要事項をご記入ください																											囲みは必要に応じてご利用ください
38	○薬物・食物等によるじんま疹等のアレルギーはありますか														・ある（原因											）
39	○薬物・食物等によるじんま疹等のアレルギーはありますか														・ない
40	○ぜんそくはありますか														・ある（原因											）
41	○ぜんそくはありますか														・ない
42	○ぜんそく等アレルギーで薬を飲んでいますか														・飲んでいる					・飲んでいない
43		※医師から処方されている薬名
44		・ぜんそく（薬名									）	・食物アレルギー（薬名														）
45															（エピペン処方					・ある			・なし			）
46	○上記以外で常時飲んでいる薬がありますか														・ある（薬名											）
47	○上記以外で常時飲んでいる薬がありますか														・なし
48	○ひきつけ、けいれんを起こしたことがありますか														・ある（						歳頃）			・ない
49									※そのとき熱がでましたか						・でた（					度）			・でていない
50	心臓病や腎臓病などの疾患で定期的に病院を受診している場合や、ぜんそくやアレルギー等で心配がある場合、または学校に配慮してほしいことがあるときは、必ず記入してください
51	主な病名													主な症状
52	主な病名													主な症状			薬を飲んでいる場合：薬名（									）
53	学校生活で配慮すべき内容や連絡事項等
54	学校へ携帯する薬（主治医からの指示書又は診断書の提出をお願いします）				携帯薬									安全性の情報
55					投与方法									副作用
56					保管方法									併用禁忌等
57	緊急時	予測される緊急を要する状態
58		対処の仕方
59		移送する病院			病院名											電話
60		移送する病院			（主治医）		（								）	電話
61	かかりつけの病院				病院名											電話
62	かかりつけの病院				（主治医）		（								）	電話
63	災害時の対応について
64	【記入例】　慎重に話し合われ、具体的に決定するようお願いします													【保護者記入】
65	家族の避難場所（災害が起きた時に家族が集まる場所）													家族の避難場所（災害が起きた時に家族が集まる場所）
66	学校にいるとき													学校にいるとき
67	※学校に待機　家族が迎えに行く													※学校に待機　　家族が迎えに行く
68	家にいるとき													家にいるとき
69	建物が安全なら自宅待機・マンションの広場に避難(マンションの緊急放送に従う)　　家族が迎えに行く
70	登下校中のとき													登下校中のとき
71	学校か自宅か近いほうに避難・近くの先生やスクールガードの方の指示に従う
72	（例／塾や習い事　　　　）にいるとき													（						）にいるとき
73	塾の先生の指示に従い、塾や習い事の場所で待機家族が迎えに行く
74	（						）にいるとき							（						）にいるとき
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76	家庭環境調査票については、緊急時の対応や教育上必要な場合にのみ使用します差し支えない範囲でありのままをご記入ください個人情報の保護を徹底します　　　　　　　　　　　　　　　　　学校長
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