Fiche liaison handicap.xlsx

	B	D	F	H	J
1
2	FICHE DE LIAISON BESOIN POUR L'ACCUEIL D'UN STAGIAIRE EN SITUATION DE HANDICAP
3			à renseigner par le stagiaire	Intitulé de la formation :
4				Lieu de la formation :
5				Date d'entrée en formation :
6				Nom et prénom du stagiaire de formation :
7			à renseigner par l'organisme de formation	Nom et prénom du responsable de la formation :
8			à renseigner par l'organisme de formation	Nom et prénom du Référent handicap :
9
10	A renseigner par le stagiaire	Oui	Non	Expliciter le besoin	Action à mettre en œuvre (à renseigner par l'Organisme de Formation)

11
12	Déplacement domicile ou lieu de travail vers le lieu de formation
13	Avez-vous la nécessité d'un moyen de transport adapté ?
14	Avez-vous le besoin d'être accompagné par une personne accompagnante pour venir en formation et en repartir ?
15	Autre
16
17	Hébergement
18	Avez-vous la nécessité d'une chambre accessible et/ou aménagée pendant le temps de la formation ?
19	Autre
20
21	Restauration
22	Avez-vous la nécessité d'une aide humaine pendant le temps de la restauration ?
23	Avez-vous d'autres besoins pour la restauration en lien avec votre handicap (ex / besoin d'un chariot, régime alimentaire à suivre, intolérance alimentaire…) ?
24
25	Suivi de la formation
26	Venez-vous accompagné d'une aide humaine pour vous aider dans les actes de vie courante (auxiliaire de vie) ?
27	Avez-vous besoin d'une aide humaine pour suivre la formation (interprète en LSF, codeur en LPC, interface de communication à distance) ?
28	Avez-vous besoin d'un aménagement des horaires ou rythme de la formation (pauses plus fréquentes, fractionnement, horaires aménagés…) ?
29	Avez-vous le besoin de disposer des supports de formation en amont ?
30	Avez-vous besoin d'une adaptation des supports de formation (ex : contrastes de couleur particuliers, taille de police, interligne…) ?
31	Prévoyez-vous de venir en formation avec votre propre moyen de compensation de votre handicap ? (matériel spécialisé)
32	Avez-vous besoin de matériels spécifiques pour vous aider à suivre la formation dans les meilleures conditions d'autonomie et de confort ? (matériel spécialisé)
33	Venez-vous avec une aide animalière ?
34	Autre besoin à nous signaler ?
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100