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新北市三重區永福國民小學保險名單
保險代表人
姓名→→		必填保險代表人
身份→→		必填(如:為年班導師/為代隊老師/為學生OOO之家長)
3
被保險人座號或
序號(家長或家屬請對應其子女的座號或序號)		被
保險人		被保險人被保險人是否
經		國加保若被保險人未滿18足歲，請再填其法定代理人資料保障此二欄
由幹事填
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身分姓名身分證
統一編號
出生
年月日		監護
宣告
籍		受益人保險
年月日		法定代理人姓名法定代理人
與被保險人
關係		意外身故喪葬費用(單位:萬元)意外失能給付上限(單位:萬元)意外醫療(含重大燒燙傷)給付上限(單位:萬元)保費(元)保費不核銷者，請註明"V"年月日第2個分隔符號位置
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學生AAOOO
F111111111
105.01.01
否必填法定繼承人114.01.02被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
6
學生BBOOO
F222222222
100.01.01
否必填法定繼承人必填(如113.01.01)被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
7
學生CCOOOF333333333
100.01.01
否必填法定繼承人必填(如113.01.01)被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
8
家長AAOOO
F999999999
70.01.01否必填法定繼承人必填(如113.01.01)被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
9
15足歲以上家屬/AAOOO
F999999999
70.01.01否必填法定繼承人必填(如113.01.01)被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
10
家長BBOOO
F888888888
70.01.01否必填法定繼承人必填(如113.01.01)被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
11
15足歲以下家屬/BBOOO
F888888888
70.01.01否必填法定繼承人必填(如113.01.01)被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
12
導師OOO
F777777777
70.01.01否必填法定繼承人必填(如113.01.01)被保險人未滿18足歲者必填被保險人未滿18足歲者必填1
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人無分隔符號
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否必填法定繼承人V無分隔符號
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收據金額
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核銷金額
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99
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