ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAO
1
2
3
ABORDAGEM PALIATIVA COMPLETA - APS
4
5
Dados do PacienteSPICT-BR
Positivo		Elegibilidade Abordagem Paliativa Completa SPICT-Br - Marque com um "x" os indicadores gerais de piora da saúdeElegibilidade Abordagem Paliativa Completa SPICT-BR - Marque com um "x" as condições avançadas que tiveram indicadores clínicos positivosPergunta surpresa Dimensão SocialDimensão EspiritualDimensão PsicológicaPACDimensão FísicaÓbito
6
PPS InicialESAS
7
Nº ProntuárioNome do usuárioSexoData de NascimentoIdade
(em anos) Cálculo Automático		Data da realização da ElegibilidadeInternações hospitalares não programadasCapacidade funcional ruim ou em declínio com limitada reversibilidade (a pessoa passa na cama ou
cadeira mais de 50% do dia)		Dependente de outros para cuidados pessoais devido a problemas físicos e/ou de saúde mental. É
necessário maior suporte para o cuidador. 		Perda de peso significativa nos últimos 3-6 meses e/ ou um baixo índice de massa corporal.Sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado das condições de base.A pessoa ou sua família solicita cuidados paliativos, interrupção ou limitação do tratamento ou um foco na qualidade de vida.CâncerDemência/ fragilidadeDoença neurológica Doença cardiovascularDoença respiratóriaDoença renalDoença hepáticaDeterioração e sob o risco de morrer de qualquer outra condição ou
complicação que não seja reversível. (Qual?)		Você ficaria surpreso se este paciente morresse ao longo do próximo ano? Resposta “não me surpreenderia” corresponde a pergunta surpresa positiva (sim/não )Data da realização da perguntaBiografia
Data da 1ª avaliação		Família e rede de apoio
Data da avaliação		Aspectos socio - econômicos
Data da avaliação		Data da avaliação Data da avaliação DAV
Data da realização		PPS %PPS
Data da realização		DorESAS - DorHá outro sintoma >7 ?Qual outro sintoma >7 Qual outro sintoma >7 Outro sintoma >7 Data última avaliaçãoData do óbitoDomicilio (Sim/Não)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100