ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
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入学志願者調査書
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志 願 先栄東高等学校受験番号
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　第３学年　　　　　　組　　　　　　番生　徒　氏　名
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　性 別生年月日西暦年　 　月 　日生卒業年月西暦年　　　　月卒業見込
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卒　業
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１　各　教　科　の　学　習　の　記　録教　科評 定 ２　総合的な学習
　 　の時間の記録
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１ 年２ 年３ 年
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国語
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社会
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数学
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理科 ３　諸活動等の記録
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音楽
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美術
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保健体育
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38
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技術・家庭
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外国語 ４学 年欠 席 日 数欠　席　の　主　な　理　由
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　出欠の
　 記録
「0」の場合も 0 を記入すること		1
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合　計
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3
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備　考５　その他
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上記の記載事項に誤りのないことを証明する。
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西暦年月日学 校 名
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校長氏名印
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記入責任者
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氏　　　名
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