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COOPANEST-TM
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Cooperativa dos Anestesiologistas do Triângulo Mineiro
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CNPJ: 71.017.339/0001-49
CNES: 3525945
Av.Cesário Alvim, 818 Sala 207.
Centro - Uberlândia MG
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Email:
credenciamento@coopanest-tm.com.br
Fone: (34) 3211-6668 / 9 9693-3998
Matrícula nr.
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FICHA DE MATRÍCULA DO COOPERADO - Pessoa Física
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Nome:
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Conselho Profissional e Número:Data de Emissão:____/____/____
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CPF:CI:Órgão emissor:Data Emissão
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____/____/____
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Título de Eleitor:
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Nr.INSS(previdência):Nr.ISS(municipal):Nr.CNS(ANS):
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Sexo( )Masculino( )Feminino
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Estado Civil:( ) Solteiro( ) Casado( ) Viúvo( ) Desquitado/Divorciado( ) Outros
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Data de Nasc.:Município de Nasc:UFNacionalidade
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_____/_____/_______
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RNE (Registro Nacional de Estrangeiro)Órgão Emissor:Data de Emissão:
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____/____/____
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Naturalização:
( ) Casado com Brasileiro
( ) Filhos Brasileiros
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E-mail:
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DECLARAÇÃO: O cooperado se declara CIENTE e DE ACORDO que o endereço de e-mail e whatsapp acima indicado será utilizado para a remessa de informações sobre
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como obter anualmente, o informe de rendimentos para o ajuste do imposto de renda da pessoa física, conforme autorizado pela Receita Federal, ficando a
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cooperativa dispensada do envio da via impressa. Será utilizado ainda, para a comunicação geral da cooperativa com o cooperado. Cabe ao cooperado, sob sua
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responsabilidade exclusiva, informar à cooperativa sobre eventual alteração de quaisquer dados acima.
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Grau de Instrução:
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( ) Educação Superior Completa com Especialização
( ) Doutorado em Andamento
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( ) Mestrado em andamento
( ) Doutorado Completo
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( ) Mestrado completo
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Nome da Mãe:
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Nome do Pai:
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Dados Bancários:Banco e número:Agência c/ dígito:Conta c/Dígito:
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Endereço Residencial:Usar este endereço para envio de correspondência:( )
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Rua/Av:
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Bairro:Cidade:UF:
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CEP:Tel.Celular:Tel.Fixo:
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Endereço Comercial (consultório):Usar este endereço para envio de correspondência:( )
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Rua/Av:
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Bairro:Cidade:
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CEP:UF: Fone:
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Locais onde prestará atendimento(Hospital/Clínica):Cidade:
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Nome 1.
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Nome 2.
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Nome 3.
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DECLARO estar ciente de que este documento é um requerimento de ingresso, sujeito à verificação posterior dos requisitos estatutários para a minha admissão
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como cooperado(a), admissão esta que somente se efetivará, para todos os fins de direito, na data da assinatura do(a) Presidente da Cooperativa, abaixo, ou
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do seu substituto estatutário, quando este documento se tornará FICHA DE MATRÍCULA.
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DECLARO ainda, que me foi dado pleno conhecimento do Estatuto desta Cooperativa, o qual me obrigo a cumprir.
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______/______/_______.
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ASSINATURA
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Conforme Firma em Cartório
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Área reservada à Cooperativa
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Capital Social:Valor integralizado, conforme Estatuto Social R$
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Data Admissão: _____/_____/_____
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Assinatura Diretor PresidenteAssinatura Diretor Secretário
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DESLIGAMENTO:_____/_____/_____
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