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FORMATO
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON GESTANTE		CódigoUTAI-FR-106
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Versión:01
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Página:1 de 1
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I. DATOS GENERALES
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1.1.Unidad Territorial:1.2.MesAño
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1.3.Código de la Familia1.4.Código de la madre gestante1.5.EDAD (Años)
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1.6.Código Comité de Gestión: 1.7.
Nombre Comité de Gestión:
1.8.
Centro Poblado de Vivienda
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1.9.
Nombre y Apellido de la Gestante
1.10.
Número de DNI
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1.11.
Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra:
1.12.Cód. Facilitador:
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II. SOBRE LA VISITA AL HOGAR
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Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
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Visita N°Visita N°Visita N°Visita N°
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2,1
Fecha de la visita (dd/mm/aa)
…../…../..…..…../…../..…..…../…../..…..…../…../..…..
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a.
Código de la cartilla desarrollada
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b.Mes de Embarazo
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2.2.
Además de la Gestante, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)
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a.PapáPapáPapáPapá
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b.MamáMamáMamáMamá
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c.ParejaParejaParejaPareja
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d.Otro familiar
Otro familiar
Otro familiarOtro familiar
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2,3
Cuidando la Salud de la gestante (marca en la visita de acuerdo a lo que corresponda al esquema MINSA)
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a.
¿Recibió atención prenatal en su última cita programada?
 Si I No Si I No Si I No Si I No
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No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
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b.
¿Ha recibido la Vacuna antitetánica? (02 dosis mínimo en el periodo gestacional)
6to mes Si I No Si I No Si I No Si I No
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No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
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c.
¿Ha recibido el paquete completo de exámenes de laboratorio?
 Si I No Si I No Si I No Si I No
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(04 exámenes auxiliares: Orina, Hemoglobina/hematocrito, Tamizaje VIH y Sífilis,
No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
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en el periodo gestacional) oportuno primer trimestre de gestación
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d. Si la respuesta fue si, Responde ¿Tienes Anemia?
 Si I No Si I No Si I No Si I No
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No aplicaNo aplicaNo aplicaNo aplica
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2,4
Consumo de hierro de la Gestante
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a.
¿Consumió suplementos con hierro/ácido fólico (Preventivo "P",
P I T P I T P I T P I T
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o por Tratamiento "T" según prescripción médica) durante la visita?
No ConsumeNo ConsumeNo ConsumeNo Consume
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(pastillas u otros en diferentes presentaciones recibidas en la IPRESS)
No aplica No aplica No aplica No aplica
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Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:
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Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
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Firma del Cuidador/a principal
Firma del Cuidador/a principal
Firma del Cuidador/a principal
Firma del Cuidador/a principal
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