就労・職場復帰に関する意見書.xlsx

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1								年　　　月　　　日
2	就労・職場復帰に関する意見書
3	法人名
4	面接実施日	年	月	日	従業員番号		所属
5	（フリガナ）				性別	男・　女	年齢		歳
6	従業員氏名				性別	男・　女	年齢		歳
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8	面接実施時の健康状態
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11	就労・復職可否
12	可　　　　　条件付き可　　　　不可
13	就労・復職に関する意見
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16	就業上の措置の内容（就労・復職可又は条件付き可の場合）
17	時間外勤務（禁止・制限　　　H）					作業転換
18	交代勤務（禁止・制限）					就業時間短縮（遅刻・早退　　　Ｈ）
19	休日勤務（禁止・制限）					配置転換・異動
20	出張（禁止・制限）					その他
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22	今後の見通し
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25	上記の措置期間				年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日
26	意見書の作成日				年　　　　月　　　　日
27	医師の署名
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