ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
Nama:
7
Alamat:
8
No. Telepon
:
9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae terlampir)
10
SERTIFIKAT (Ijasah, Surat Tanda Registrasi dan lainnya terlampir)
11
Tanggal Lulus: Nama Instansi:
12
TRAINING & COURSES
13
Tanggal Pelatihan:Judul Pelatihan:
14
1
15
2
16
dst
17
18
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya memiliki kompetensi melakukan prosedur teknis seperti terlampir, sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privileges). Saya pun bersedia mengikuti proses kredensial ataupun rekredensial dari Rumah Sakit. Dan saya akan bertanggung jawab atas Kewenangan Klinis yang akan diberikan dari hasil kredensial ataupun rekredensial tersebut.
19
20
Tanggal :                                                       
21
22
23
24
(                                                  )
25
Tanda tangan dan nama jelas
26
(Bila Anda memiliki kompetensi tersebut berikan tanda 1: Berkompetensi/mandiri; 2: Pendampingan/Supervisi; 3: Tidak kompetensi; 4: tidak ada fasilitas; pada kolom Privilege Desired )
27
NoRincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)Diajukan
(Privilege Desired)		Rekomendasi (Approval)
28
1234
29
1,Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian Secara Profesional dan Etik
30
a. Menguasai kode etik yang berlaku dalam praktik profesi​
31
b. Mampu menerapkan praktik kefarmasian secara legal dan profesional sesuai kode etik apoteker Indonesia​
32
c. Memiliki keterampilan komunikasi​
33
d. Mampu berkomunikasi dengan pasien​
34
e. Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan​
35
f. Mampu berkomunikasi secara tulis​
36
g. Mampu melakukan konsultasi/konseling sediaan farmasi dan alat kesehatan (Konseling Farmasi)​
37
2Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait dengan Penggunaan Sediaan Farmasi
38
a. Mampu menyelesaikan masalah penggunaan obat yang rasional​
39
b. Mampu melakukan telah penggunaan obat pasien​
40
c. Mampu melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)​
41
d.Mampu melakukan evaluasi penggunaan obat​
42
e. Mampu melakukan praktik Therapeutic Drug Monitoring (TDM)​
43
f. Mampu mendampingi pengobatan sendiri (swamedikasi) oleh pasien​
44
3Mampu Melakukan Dispensing Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
45
a. Mampu melakukan penilaian resep​
46
b. Mampu melakukan evaluasi obat yang diresepkan​
47
c. Mampu melakukan penyiapan dan penyerahan obat yang diresepkan​
48
4Mampu Memformulasi dan Memproduksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
49
a. Mampu melakukan persiapan pembuatan / produksi obat​
50
5Mempunyai Keterampilan dalam Pemberian
Informasi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
51
a. Mampu melakukan pelayanan informasi obat​
52
b. Mampu menyampaikan informasi bagi masyarakat dengan mengindahkan etika profesi kefarmasian​
53
6Mampu Berkontribusi dalam Upaya Preventif dan Promotif Kesehatan Masyarakat
54
a. Mampu bekerjasama dalam pelayanan kesehatan dasar​
55
7Mempunyai Keterampilan Organisasi dan Mampu Membangun Hubungan
Interpersonal dalam Melakukan Praktik Kefarmasian
56
a. Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja​
57
b. Mampu optimalisasi kontribusi diri terhadap pekerjaan​
58
c. Mampu bekerja dalam tim​
59
d. Mampu membangun kepercayaan diri​
60
e. Mampu menyelesaikan masalah​
61
f. Mampu mengelola konflik​
62
8Mampu Mengikuti Perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang Berhubungan dengan Kefarmasian
63
a. Bersedia mengembangkan ilmu dan kontribusi untuk kemajuan profesi​
64
b. Mampu menggunakan teknologi untuk pengembangan profesionalitas​
65
Others
66
67
68
Jakarta, Tanggal… Bulan… Tahun…
69
Mitra Bestari (Peer Group)Ketua
Sub Komite Kredensial		Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lain
70
71
72
73
(…………………………………)(……………………………….)(……………………………..)
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100