Ayatun Sati baru.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M
1	DATA SURVEY KASUS PASIEN
2
3	Foto		Nama pasien		:	Ayatun Zati
4			Alamat		:	Kota Bambu Utara no,68 Rt.002/Rw.006 Palmerah
5			Tempat & tgl lahir		:	3 Mey 2010
6			Agama		:	islam
7			Telephone		:	0881 0101 36360
8
9	Team Survey		Nama-nama		No ID VIS		Status Kerelawanan		No HP		Hari & tgl survey
10			1	Tegar Susanto	2022040004		apl		0821 2851 1281		Selasa,3/2/2026jam 11.30/12,30
11			2	Cindy Tanujaya	2019120151		apl		0857 0565 7884
12			3	Lily Liang [ pic ]	2022070210		APL		0813 1691 2284
13			4	Lian Jiu Yan	2014100004		komite		0812 1047 6675
14			5
15
16	Mengenal Tzu Chi dari				:	dokter harkit
17
18	Keadaan keuangan :
19	Penghasilan / bulan						Pengeluaran / bulan
20	Pekerjaan						Biaya hidup sehari - hari tdd:				Rp1,384,000
21	1ayah kerja diwarung kopi					Rp1,800,000	Beras		Rp360,000
22	2ibu jualan kripik singkong					Rp400,000	Gas		Rp24,000
23	3					Rp0	Lauk pauk Beli		Rp900,000
24	4					Rp0	bumbu minyak		Rp72,000
25	5					Rp0	Air minum galon Aqua		Rp28,000
26							Biaya air PAM untuk masak, mandi dll				Rp0
27							Biaya listrik				Rp150,000
28	Dibantu saudara						Biaya telp				Rp20,000
29	1.00					Rp0	Biaya pendidikan(uang sekolah, les, dll)				Rp0
30	2					Rp0	Biaya transportasi (angkutan umum/bensin)				Rp0
31	3					Rp0	Biaya sewa rumah				Rp1,000,000
32	4					Rp0	Jajan sekolah 1 anak				Rp0
33	Dibantu Yayasan lain/tempat ibadah						rrokok sebatang				Rp0
34	1 KJP					Rp100,000	Hutang (cicilan/bulan)				Rp0
35	2.-BLT					Rp300,000	Sabun mandi, sabun cuci baju dan cuci piring				Rp100,000
36	3					Rp0	Keamanan				Rp5,000
37	4						Susu & Pampers				Rp100,000		sebulan butuh 4 box
38	5					Rp0	wifi						numpang tetangga
39	Total penghasilan					Rp2,600,000	Total pengeluaran				Rp2,759,000
40
41	Keterangan tambahan pendapatan dan pengeluaran :
42
43
44
45	Keadaan tempat tinggal :
46	Status rumah			Numpang		Milik sendiri	v	Sewa/thn	Dihuni sejak :
47	Ukuran rumah						Dihuni : 2 KK ; 7 orang
48	Bangunan terdiri		1-Jan-00	Lantai		Kamar tidur		Ruang tamu		Dapur		Kamar mandi
49
50	Jenis Bangunan :
51	Bangunan			Permanen		Semi permanen		Tdk permanen		Darurat
52	Dinding		v	Tembok		½ tembok		Kayu		Triplek
53	Lantai			Keramik		Ubin		Semen		Papan / kayu		Tanah
54	Kondisi Rumah			Terawat	v	Tidak terawat		Layak pakai		Tidak layak
55	Terletak di			Perumahan	v	Perkampungan	v	Padat		Tidak padat		Kumuh
56	Lingkungan sekitar :
57
58	Perlengkapan rumah tangga :
59	Perlengkapan			Baik		Sederhana		Kurang
60	Perabotan			Sofa		Sofa		Kursi
61				Meja makan		Meja makan		Meja makan
62				Lemari		Lemari		Lemari
63	Elektronik			TV		TV		TV
64				DVD		DVD		Tempat tidur
65				Kulkas		Kulkas
66				AC
67				Mesin cuci
68	Kndraan b'motor			Ada		…1…. Unit		Cash
69				Tidak		Sisa Kredit / bln		Credit
70
71	Keadaan keluarga :
72	⁴	Dewasa		Berkeluarga		Janda		Cerai hidup
73	⁴	Dewasa		tidak berkeluarga		Duda		Cerai mati
74
75	⁴	Anak-anak		Yatim piatu		Yatim		Piatu
76	⁴	Anak-anak		Meninggal, sejak		Cerai, sejak2000 ……		….Bersaudara		Anak ke………
77
78	Susunan keluarga Ayah Pasien :
79	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
80	1	kakek	simis		rip
81	2	nenek	Mayulis		rip
82	3		Buyung		rip
83	4		Hendri		58th				Padang
84	5		Siih		56th				Cipulir
85	6		Helfian		55th		jual kopi
86
87	Susunan keluarga Ibu Pasien :
88	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
89	1	kakek	Rajab		rip
90	2	nenek	Ebah		70th		irt		riau
91	3		Zul		60th				Riau
92	4		Marida		53 th				jakarta
93	5		Adam Malik		40th				Batam
94			Nurini			35th
95	Susunan keluarga Inti Pasien :
96	No	Status	Nama		Tgl Lahir		Pekerjaan		Pendidikan		Masa kerja
97	1	ayah	Helfian		6-Apr-71		kerja diwarung kopi
98	2	ibu	marida		10Maret 1973		irt
99	3	kakak tiri	Saputra Hendra		3 desember 1988
100	4	kakak tiri	Fefriadi		5Juni 2000