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令和5年度 東洋療法将来研究会
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「認定訪問マッサージ師講習会」「認定機能訓練指導員」受講申込書
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※太枠内を必ずご本人が楷書で書いてください。(視覚障害のある方は代筆可能です)
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※本書は「認定訪問マッサージ師講習会」および「認定機能訓練指導員」の参加申込書も兼ねています。
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　ご注意ください。
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※あん摩マッサージ指圧師免許をお持ちの方は、両方の講習会において認定が受けられます。
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該当する番号に○印をつけて下さい。
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認定訪問マッサージ師講習会へ参加申込しますか？
1．申込む　2．申込まない
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認定機能訓練指導員講習会へ参加申込しますか？
1．申込む　2．申込まない
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既にどちらかの資格を保有していますか？
1．はい　　2．いいえ
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「はい」と答えた方　どちらの資格を保有していますか？
1．認定訪問マッサージ師
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2．認定機能訓練指導員
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参加方式(当てはまる□にチェック)　　□対面　　□ライブ配信　□オンデマンド配信
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　　所 属 団 体　　　
□（一社）日本東洋医学系物理療法学会　　□（公社）全日本鍼灸マッサージ師会
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□（公社）全国病院理学療法協会　　　　　□（社福）日本視覚障害者団体連合
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所属する団体名の前の□に✓印を付けて下さい
□（公社）日本あん摩マッサージ指圧師会　□（公社）東洋療法学校協会　
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□　日本理療科教員連盟　　　　　　　　　□所属団体なし
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氏　　名フリガナ生年月日
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昭年　　月　　日
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平
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現 住 所〒
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電話番号－－
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携帯番号－－
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卒業学校名
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免許証番号例）免許：あん摩マッサージ指圧師　免許証番号：第123456号
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　　　　
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　　
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　
免許：　　　　　　　　　　　免許証番号：　　　　　　　　
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メールアドレス
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勤務先又は施術所フリガナ勤務先部署等
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名称
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〒
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電話番号－－
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携帯番号－－
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受講の可否などの１．現住所　　　２．勤務先・施術所　　　３．その他（以下に記入）
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送付先、連絡先〒
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核当する番号に○印
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３の場合のみ記入電話番号－－
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どなたかのご紹介ですか１．はい（以下に記入してください）　　　　２．いいえ
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紹介者氏名
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紹介者所属団体
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受講時期第　　　回受講者　　または　　平成　　　年４月認定者
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＊個人情報は認定制度運用以外の目的に使用いたしません。
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「二次利用に関する誓約」
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東洋療法将来研究会が提供する講習会の情報、画像、音声等を、権利者の許可なく複製、転用、販売、他媒体への配信などの二次利用を行わないことを誓います。
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　年月日
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氏名
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