ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Rangkap Dua
2
PT. PERMODALAN EKONOMI RAKYAT (PER)
3
PROVINSI RIAU
4
Komplek Perkantoran Grand Sudirman Blok B4 Jl. Datuk Setia Maharaja Pekanbaru Tlp. 0761-33984 Fax. 0761-33985
5
6
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
7
8
Nama:
9
Alamat:
10
Pekerjaan:
11
Nomor Telpon/ E-mail:
12
Lembaga/ Badan/ Instansi:
13
Alamat Lembaga/ Badan/ Instansi:
14
Rincian Informasi Yang Dibutuhkan:
15
(Tambahkan Kertas bila perlu):
16
17
18
19
20
Tujuan Penggunaan Informasi:
21
22
23
24
25
26
Cara Memperoleh Informasi:1Melihat/ Membaca/ Mendengarkan/ Mencatat***
27
28
2Mendapatkan Salinan Informasi (hard copy/ soft copy)
29
30
31
32
Cara Mendapatkan Salinan Informasi**:1Mengambil langsung
33
34
2Kurir
35
36
3Pos
37
38
4Faksimili
39
40
5E- mail
41
42
........................,....../...../......
43
44
Petugas Pelayanan InformasiPemohon Informasi
45
(Penerima Permohonan)
46
47
48
49
(......................................................)(......................................................)
50
51
52
Keterangan:
53
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi pemohon informasi publik
54
** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )
55
*** Coret yang tidak perlu
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100