ABCDEFGHIJKLMNOPQRS
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Reporting AccidentPays:
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Entreprise:
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Ce document doit être complété pour chaque accident
(option)
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InformationsActivitéFonction occupéeSiège desEléments
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généralesChantierau moment de l'accidentlésionsmatériels
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Age : ..............Pieux:-Opérateur de machinesTête
Contact/heurt avec un objet/masse/
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 - forés
Kellyman (aide machines)
Yeux particule en mouvement
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Ancienneté domaine Fondations:
 - Tarière creuseAssistant opérateurBrasHeurt par chute d'objet
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< 1 an - battusCentralisteMain/Poignet
Heurt par déplacement machine ou
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1-3 ans - refoulésManœuvreDoigt/Poucevéhicule
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> 3 ansParoi mouléeSoudeurEpaulesCoincé contre élément fixe
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PalplanchesMécanicien/ElectricienDos
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Jour et heureTirants
Chef chantier / Chef d'équipe
PoitrineProjections
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InjectionsResponsable travauxTorsePanne/Bris machines
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DATE : ....../...../....Jet grouting IngénieurJambes
Coincé par un éboulement ou
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 dd /mm/ yy
Autres Améliorations de sol
AutreCheville/Piedrenversement machine
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Heure début poste
Puits de pompage / Rabattement
MultipleChute de plain pied
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......................SondagesActivité au moment de Chute de hauteur
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Heure de l'accidentMicropieuxl'accidentExposition/contact avec
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...........................Géothermiesubstance chimique
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Lieu de l'accidentAutreManipulation manuelle:-Explosion ou incendie
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 - vissageElectocution ou électrisation
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Chantier - assemblageAutre
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Atelier - Manupulation matériaux de construction
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Dépôt
- autre manipulation manuelle
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UsineGravité de l'accident
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Déplacement (hors chantier)
Manipulation mécanisée
Mortel
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BureauDéplacement< 3 jours d'arrêt
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Autre
Montée / Descente d'engins
Entre 3 jours - 2 semaines d'arrêt
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Maintenance> 2 semaines d'arrêt
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Montage/DémontagePas d'arrêt de travail
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SoudurePostes aménagés
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Autre
Dommage matériel uniquement
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POUR UTILISATION INTERNE:
Nom de l'accidentéChantier
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