Priloha-3-Prihlaska.xlsx

	B	C	H	M	P	Q
1
2	Přihláška do výběrového řízení na místo rezidenta
3
4
5
6
7
8
9		Název zařízení s rezidečním místem
10
11
12
13		Název oboru
14
15		Jméno, popřípadě jména, příjmení a titul
16
17
18		Datum narození
19
20
21		Dřívejší příjmení liší-li se od stávajícího			Státní příslušnost
22
23
24		Adresa místa trvalého pobytu / adresa místa pobytu u cizinců				PSČ
25
26
27		e-mail				Telefon
28
29
30		Kontaktní adresa				PSČ
31
32		Identifikační údaje o vyhlašovateli
33
34		Název vyhlašovatele
35
36
37		Sídlo vyhlašovatele				PSČ
38
39		Seznam příloh
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56		Beru na vědomí, že tyto osobní údaje jsou vyžadovány podle § 21b odst. 3 zákona č. 95/2004 Sb., ve znění zákona č. 189/2008 Sb. nebo podle § 60b odst. 3 zákona č. 96/2004 Sb., ve znění zákona č. 189/2008 Sb., a že budou zpracovány vyhradně pro naplnění tohoto zákona.
57
58
59
60		Místo	Datum	Podpis
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100