ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
Nama:
7
Alamat:
8
No. Telepon
:
9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae terlampir)
10
SERTIFIKAT (Ijasah, Surat Tanda Registrasi dan lainnya terlampir)
11
Tanggal Lulus:Nama Instansi:
12
TRAINING & COURSES
13
Tanggal Pelatihan:Judul Pelatihan:
14
1
15
2
16
dst
17
18
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya memiliki kompetensi melakukan prosedur teknis seperti terlampir, sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privileges). Saya pun bersedia mengikuti proses kredensial ataupun rekredensial dari Rumah Sakit. Dan saya akan bertanggung jawab atas Kewenangan Klinis yang akan diberikan dari hasil kredensial ataupun rekredensial tersebut.
19
20
Tanggal :                                                       
21
22
23
24
(                                                  )
25
Tanda tangan dan nama jelas
26
(Bila Anda memiliki kompetensi tersebut berikan tanda 1: Berkompetensi/mandiri; 2: Pendampingan/Supervisi; 3: Tidak kompetensi; 4: tidak ada fasilitas; pada kolom Privilege Desired )
27
NoRincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)Diajukan
(Privilege Desired)		Rekomendasi (Approval)
28
1234
29
1,Kewenangan dalam Melaksanakan Pemeriksaan Fisioterapi
30
a. Mampu melaksanakan anamnesa menyeluruh (General History)​
31
b. Mampu melaksanakan pemeriksaan inspeksi​
32
c. Mampu melaksanakan pemeriksaan sikap tubuh (posture)​
33
d. Mampu melaksanakan pemeriksaan kekuatan otot​
34
e. Mampu melaksanakan pemeriksaan atau pengukuran jarak gerak sendi/fleksibilitas (ROM)​
35
f. Mampu melaksanakan pemeriksaan fungsi gerak dasar maupun test cepat (Quick test)​
36
g. Mampu melaksanakan pengukuran nyeri​
37
h. Mampu melaksanakan pemeriksaan tonus otot​
38
i. Mampu melaksanakan pengukuran antropometri​
39
j. Mampu melaksanakan pengukuran activity daily living​
40
k. Mampu melaksanakan pengukuran daya tahan (Endurance)​
41
l. Mampu melaksanakan pemeriksaan pola berjalan (Gait analisis)​
42
m. Mampu melaksanakan pengukuran antropometri​
43
n. Mampu melaksanakan pemeriksaan atau pengukuran respirasi dan Ventilasi​
44
o. Mampu melaksanakan pemeriksaan lingkungan aktifitas​
45
p. Mampu melaksanakan pemeriksaan sensasi/Neuromuskular​
46
q. Mampu melaksanakan pemeriksaan elektro diagnosis strength duration curve​
47
r. Mampu melaksanakan pengukuran tendon reflex
untuk ekstremitas atas dan bawah		​
48
2Kewenangan dalam Melaksanakan Diagnosa Fisioterapi
49
a. Mampu maelaksanakan penentuan diagnosa fisioterapi berdasarkan problem suatu kasus​
50
b. Mampu melaksanakan penentuan diagnosa fisioterapi berupa pernyataan label yang berdasarkan tingkat aktualitas kasus, fatoanatomical dan nama syndroma, biomechanical dan soft tissue serta kemungkinan komplikasi yang ditimbulkan​
51
3Kewenangan dalam Melaksanakan Perencanaan Fisioterapi
52
a. Mampu merencanakan teknis pada pelayanan
fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat individu atau kelompok		​
53
b. Mampu merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh.​
54
4Kewenangan dalam Melaksanakan Tindakan/Intervensi Fisioterapi
55
a. Mampu melaksanakan tindakan terapi pada kasus gerak dan fungsi di tingkat sistem Muskuloskeletal​
56
b. Mampu melaksanakan tindakan terapi pada kasus gerak dan fungsi di tingkat Pediatrik (tumbuh kembang)​
57
c. Mampu melaksanakan tindakan terapi pada kasus gerak dan fungsi di tingkat Neuromuskular​
58
d. Mampu melaksanakan tindakan terapi pada kasus
gerak dan fungsi di tingkat Kesehatan wanita (reproduksi)		​
59
e. Mampu melaksanakan tindakan terapi pada kasus gerak dan fungsi di tingkat Kardiovaskular
pulmonal		​
60
f. Mampu melaksanakan tindakan terapi pada kasus gerak dan fungsi di tingkat Integument​
61
g. Mampu melaksanakan tindakan terapi pada kasus gerak dan fungsi yang berhubungan dengan cedera
olahraga maupun return to sport		​
62
h. Melaksanakan tindakan terapi pada kasus gerak dan fungsi di tingkat usia lanjut (Geriatri)​
63
5Kewenangan dalam Melaksanakan Evaluasi Fisioterapi
64
a. Mampu melakukan pembahasan kasus​
65
b. Mampu melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan teknis pada individu dan kelompok​
66
c. Mampu mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain dan penggunaan orthose​
67
d. Mampu melakukan evaluasi/monitoring pelaksanaan desain fisioterapi pada program gerak dan fungsi di tingkat jaringan, organ dan sistem​
68
e. Mampu mengevaluasi dan menyesuaikan gerak dan fungsi
untuk penggunaan alat kerja		​
69
f. Mampu mengevaluasi pengembangan metodologi/teknologi desain pelayanan​
70
6Ketepatan Fisioterapis dalam Penguasaan Modalitas
71
a. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Micro Wave Diathermy (MWD)​
72
b. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Short Wave Diathermy (SWD)​
73
c. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Ultra Sound Therapy (US)​
74
d. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan
modalitas Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)		​
75
e. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Electrical Stimulation (ES)​
76
f. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Infra Red Radiation (IRR)​
77
g. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Nebulizer​
78
h. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Traksi (Cervical/Lumbal)​
79
7Kemampuan Fisioterapis dalam Penerapan Metode Tindakan Fisioterapi
80
a. Metode Manual Therapy: Mulligan/Kaltenborn​
81
b. Metode Terapi Latihan: Stretching, Strengthening, Core Stabililty, Balance, …​
82
c. Metode Bobath​
83
d. Metode PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)​
84
e. Metode MLDV (Manual Lymphatic Drainage Vodder)​
85
f. Kinesiotapping​
86
g. Metode pada kasus pre-post operasi​
87
h. Metode Breathing, Chest Physiotherapy, Postural Drainage, Spirometry​
88
8Penerapan Prinsip-Prinsip Manajemen dalam Praktik Fisioterapi
89
a. Menguasai keterampilan manajemen pelayanan fisioterapi​
90
b. Menunjukan sikap profesional sebagai seorang terapis​
91
c. Memelihara keakuratan, kelengkapan dan kebenaran laporan pasien setiap hari​
92
d. Mencatat hasil temuan​
93
9Bertanggung jawab terhadap pasien dan profesi
94
a. Mematuhi aturan hukum​
95
b. Ikut berperan pada kesehatan pasien​
96
c. Memahami konsep peningkatan mutu​
97
d. Mengimplementasikan kegiatan praktek yang beretika​
98
e. Mengimplementasikan praktik yang berlaku​
99
Others
100
9