ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
1
BERIKUT INI ADALAH DAFTAR FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS MAMPANG PRAPATAN TAHUN 2025
3
2
TEMPLATE INI AKAN DIGUNAKAN UNTUK MENYUSUN DAFTAR FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS MAMPANG PRAPATAN TAHUN 2026 YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK PERENCANAAN OBAT TAHUN 2027
4
3
DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS DISUSUN BERSADARKAN KELAS TERAPI MASING-MASING OBAT
5
6
7
8
DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MAMPANG PRAPATAN TAHUN 2025
9
10
KELAS TERAPINAMA OBATSEDIAAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMALFASILITAS KESEHATANOEN
11
PUSKESMAS MAMPANGPUSKESMAS PEMBANTU
12
1.    ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
13
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
14
1Kodeintab 10 mg30 tab/bulan√√
15
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK DAN ANTIPIRETIK
16
1Asam Mefenamattab 500 mg30 tab/bulan√√√
17
2Ibuprofentab 400 mgUntuk nyeri akut: 14 tab/kasus. - Untuk nyeri kronis: 60 tab/bulan.√√√
18
tab 200 mg30 tab/bulan√√√
19
3Ketoprofen supp 100 mgUntuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgesik secara oral.2 sup/hari, maks 3 hari.√√√
20
4Natrium diklofenaktab salut enterik 25 mg30 tab/bulan√√√
21
tab salut enterik 50 mg30 tab/bulan√√√
22
5Paracetamol drops 100 mg/ml1 btl/kasus√√√
23
sir 120 mg/5 ml2 btl/kasus√√√
24
tab 500 mg180 tab/bulan√√√
25
rectal tube 125 mg/2.5 mlUntuk pasien anak dengan suhu >39⁰C 1 rectal tube/hari√√
26
rectal tube 250 mg/2.5 mlUntuk pasien anak dengan suhu >39⁰C1 rectal tube/hari√√
27
1.3 ANTIPIRAI
28
1Allopurinol tab 100 mgTidak diberikan pada saat nyeri akut30 tab/bulan√√√
29
Tab 300 mg 60 tab/bulan√√√
30
1.4 NYERI NEUROPATIK
31
1Amitriptilin Tab 25 mg30 tab/bulan√√√
32
2.    ANESTETIK
33
2.1. ANASTETIK LOKAL
34
1Etil klorida spray 100 ml√√√
35
2Lidokain gel 2%√√√
36
inj 2% √√√
37
spray topikal 10%√√√
38
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
39
1Oksigeninhalasi, gas dalam tabung√√√
40
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
41
1Atropininj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.)√√√
42
2DiazepamInj 5 mg/ml √√
43
3.   ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
44
1deksametasoninj 5 mg/mL 20 mg/hari√√√
45
2difenhidramininj 10 mg/mL (i.v./i.m.)30 mg/hari.√√√
46
3epinefrin (adrenalin)inj 1 mg/mL√√√
47
4klorfeniramintab 4 mg3 tab/hari, maks 5 hari.√√√
48
5loratadintab 10 mgUrtikaria akut: 1 tab/hari, maks. 5 hari, dilakukan di FPKTP. - Urtikaria kronik: maks. 30 tab/bulan, hanya dilakukan di FPKTL.√√√
49
6setirizintab 10 mgUrtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari. - Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan√√√
50
sir 5 mg/5 mL1 btl/kasus√√√
51
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
52
4.1 KHUSUS
53
1atropininj 0,25 mg/mL (i.v.)√√√
54
2kalsium glukonatinj 10%√√√
55
3n-asetil sisteininf 200 mg/mLUntuk keracunan parasetamol yang disengaja atau tiba-tibaMaks. 3 hari.√
56
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
57
1Diazepam Inj 5 mg/ml (IV)Tidak untuk i.m.10 amp/kasus, √√
58
Enema 5 mg/2,5ml2 tube/hari, bila kejang√√√
59
Enema 10 mg/2,5ml3 tube/hari, bila kejang√√√
60
2fenobarbitaltab 30 mg 120 tab/bulan√√√
61
3Magnesium SulfatInj 40% (i.v)Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.√√
62
6. ANTIINFEKSI
63
6.1 ANTELMINTIK
64
6.1.1 Antelmintik Intestinal
65
1AlbendazolSir 400 mg/10 mLObat Program√√√
66
tab 400 mg √√√
67
2Pirantel Pamoat tab 250 mg√√√
68
6.2 ANTIBAKTERI
69
6.2.1. Beta laktam
70
1amoksisilintab 500 mg10 hari√√√
71
sir kering 125 mg/5 mL1 btl/kasus√√√
72
sir kering 250 mg/5 mL1 btl/kasus√√√
73
2benzatin benzilpenisilininj 2,4 juta IU/mL (i.m.)1 vial/bulan.√√√
74
3sefadroksilkaps 500 mg5 hari√√√
75
sir kering 125 mg/5 mL1 btl/kasus√√√
76
6.2.2 Antibakteri Lain
77
6.2.2.1 Tetrasiklin
78
1doksisiklinkaps 100 mgTidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.2 kaps/hari selama 10 hari. - Acne vulgaris: 50−100 mg/ hari hingga 12 minggu√√√
79
6.2.2.2 Sulfametoksazol-Trimetoprim
80
1kotrimoksazol (dewasa)tab 400/80 mg4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada immunocompromised selama 21 hari.√√√
81
2kotrimoksazol forte (dewasa)tab 800/160 mgProfilaksis pada pasien HIV: 1 tab/hari sampai CD4 > 200 sel/mikroliter. - Infeksi yang sensitif terhadap kotrimoksazol: 2 tab/hari selama 10 hari. - PCP: 3-6 tab/hari selama 21−28
hari.		√√√
82
3kotrimoksazolsusp 200/40 mg per 5 mL5 hari√√√
83
6.2.2.3 Kuinolon
84
1siprofloksasintab 500 mgTidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.√√√
85
6.2.2.7 Linkosamid
86
1klindamisinkapsul 150 mg4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis√√√
87
kapsul 300 mg4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis 8 kaps/hari selama 6 minggu. - Untuk abses paru atau empiema: 3−4 kaps/hari selama 14 hari.√√
88
6.2.2.8 Lain–Lain
89
1Kombipak/paket azitromisin dan sefiksim[P]azitromisin tab 500 mg 2 tabDisediakan oleh Program Kemenkes.√
90
sefiksim kaspsul 200 mg 2 kaspulDigunakan untuk pasien infeksi menular seksual jenis gonorrhoe, klamidia, urethritis, servisitis.
91
2metronidazoltab 250 mgUntuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat diberikan maksimum 2 minggu/kasus, kecuali pada kasus abses paru, otak, hepar dan organ lain disesuaikan dengan kebutuhan pasien.√√√
92
tab 500 mg√√√
93
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
94
6.3.1 Antilepra
95
1dapsontab 100 mg√√√
96
2klofaziminkapsul dalam minya 50 mg√√
97
kapsul dalam minyak 100 mg √√√
98
3Kombipak kusta tipe multibasiler (MB) untuk dewasa[P]Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewasa terdiri dari:Disediakan oleh Program Kemenkes.√√
99
rifampisin 300 mg 2 kapsulHanya diberikan pada penderita kusta tipe MB dewasa usia ≥ 15 tahun.
100
dapson 100 mg 28 tabletDosis 1 blister untuk 1 bulan (28 hari) selama 12 bulan.