ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAX
1
2
（別紙２）
尼崎市様式受付番号
3
4
介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する届出書
5
令和８年年月日令和元年11行政○
6
尼崎市長　あて令和２年22事務組合等
7
（法人）所在地
令和３年33独立行政法人
8
令和４年44その他公法人
9
名称・代表者名
令和５年55社会福祉法人
10
このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
令和６年66医療法人
11
事業所所在地市町村番号令和７年77NPO法人
12
届　出　者フリガナ令和８年88社団法人
13
名　　称令和９年99財団法人
14
主たる事務所の所在地（郵便番号－）令和10年1010協同組合
15
県市令和11年1111宗教法人
16
令和12年1212一般社団法人
17
連 絡 先電話番号FAX番号令和13年13一般財団法人
18
法人の種別法人所轄庁令和14年14公益社団法人
19
代表者の職・氏名職名氏名令和15年15公益財団法人
20
代表者の住所（郵便番号－）16社会医療法人
21
県市17特定医療法人
22
18特別医療法人
23
フリガナ19その他公益法人
24
事業所・施設の名称20株式会社
25
事業所・施設の状況主たる事業所・施設の所在地（郵便番号－）21有限会社
26
県市22その他営利法人
27
23その他
28
連 絡 先電話番号FAX番号24
29
主たる事業所の所在地以外の場所で
一部実施する場合の出張所等の所在地		（郵便番号－）25
30
県市26
31
27
32
連 絡 先電話番号FAX番号28
33
管理者の氏名29
34
管理者の住所（郵便番号－）30
35
県市31
36
37
届出を行う事業所・施設の状況同一所在地において行う事業等の種類実施
事業		指定（許可）
年月日		異動等の区分異動（予定）
年月日		異動項目
38
(※変更の場合)
39
指定居宅サービス訪問介護1新規　2変更　3終了
40
訪問入浴介護1新規　2変更　3終了
41
訪問看護1新規　2変更　3終了
42
訪問リハビリテーション1新規　2変更　3終了
43
居宅療養管理指導1新規　2変更　3終了
44
通所介護1新規　2変更　3終了
45
通所リハビリテーション1新規　2変更　3終了
46
短期入所生活介護1新規　2変更　3終了
47
短期入所療養介護1新規　2変更　3終了
48
特定施設入居者生活介護1新規　2変更　3終了
49
福祉用具貸与1新規　2変更　3終了
50
介護予防訪問入浴介護1新規　2変更　3終了
51
介護予防訪問看護1新規　2変更　3終了
52
介護予防訪問リハビリテーション1新規　2変更　3終了
53
介護予防居宅療養管理指導1新規　2変更　3終了
54
介護予防通所リハビリテーション1新規　2変更　3終了
55
介護予防短期入所生活介護1新規　2変更　3終了
56
介護予防短期入所療養介護1新規　2変更　3終了
57
介護予防特定施設入居者生活介護1新規　2変更　3終了
58
介護予防福祉用具貸与1新規　2変更　3終了
59
施設介護老人福祉施設1新規　2変更　3終了
60
介護老人保健施設1新規　2変更　3終了
61
介護医療院1新規　2変更　3終了
62
地域密着型サービス夜間対応型訪問介護1新規　2変更　3終了
63
地域密着型通所介護1新規　2変更　3終了
64
療養通所介護1新規　2変更　3終了
65
認知症対応型通所介護1新規　2変更　3終了
66
小規模多機能型居宅介護1新規　2変更　3終了
67
認知症対応型共同生活介護1新規　2変更　3終了
68
地域密着型特定施設入居者生活介護1新規　2変更　3終了
69
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護1新規　2変更　3終了
70
定期巡回・随時対応型訪問介護看護1新規　2変更　3終了
71
看護小規模多機能型居宅介護1新規　2変更　3終了
72
介護予防認知症対応型通所介護1新規　2変更　3終了
73
介護予防小規模多機能型居宅介護1新規　2変更　3終了
74
介護予防認知症対応型共同生活介護1新規　2変更　3終了
75
居宅介護支援1新規　2変更　3終了
76
介護予防支援1新規　2変更　3終了
77
第一号事業専門型訪問サービス1新規　2変更　3終了
78
標準型訪問サービス1新規　2変更　3終了
79
介護予防型通所サービス1新規　2変更　3終了
80
介護保険事業所番号28
（指定を受けている場合）
81
医療機関コード等
82
特記事項変　更　前変　更　後
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86
87
関係書類別添のとおり
88
89
90
91
備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
92
　　　2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」
93
　　　　　「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
94
　　　3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
95
　　　4　「実施事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
96
　　　5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「○」を記入してください。
97
　　　6　「異動項目」欄には、(別紙１～別紙１－４)「介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等状況一覧表」に
98
　　　　　掲げる項目（施設等の区分、人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
99
　　　7　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
100
　　　8　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、