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令和　◎　年　◆　月　★　日
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岩手県立野外活動センター　アレルギー等個別対応確認票
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　・ホームページ掲載の「メニュー表」及び「アレルゲン表」を確認のうえ、該当する項目について
施設利用日
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　　記入してください。
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　・該当者及び保護者等と確認のうえ、記入してください。
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　・記入いただいた個人情報については、メニュー作成以外の用途で使用いたしません。
●月▲日（■）から
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　・該当者が２人以上いる場合は増刷してお使いください。
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　・重度のアレルギーの場合や１ヶ月前までにご提出いただけない場合は、対応できない○月△日（□）まで
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　　場合もありますので、予めご了承ください。
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※小麦及び大豆アレルギーへの対応はしておりません。（自己除去または持参食となります）
※生卵、イクラ、クルミ、ソバは提供しませんので、これらのアレルギー個票の提出は不要です。
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団体名沿岸子ども会担当者
氏　名		陸前　高行
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Ⅰ個別対応希望の種別（○をご記入ください。）
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①アレルギーへの対応希望
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②アレルギー以外（ミキサー食、宗教上の理由等）への対応希望
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Ⅱ対象者情報
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ふ　り　が　なひ　ろ　た　　　　　　か　い
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個別対応対象者氏名広　田　　　海　
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診断されている
アレルゲン		　　　　　　　　　鶏卵・魚卵・エビ
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★以下のアレルギーの方は、食べられるものに✔を記入してください。
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【鶏卵】　　 マヨネーズ 　　 　カスタードクリーム　 　 　ふりかけ　 　 　　つなぎや調味料に含まれる卵
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【牛乳】 　　ヨーグルト　 　　　チーズ　　　　 　プリン　　　 　　ふりかけ　　 　　　つなぎや加工品の乳成分
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【魚介類（魚、エビ、カニ、貝類）】　　　出汁に含まれるエキス　　 　　ふりかけ
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【果物（りんご、レモン、桃等）】　　　ソースや調味料に含まれる果汁や果実　 　　　　加熱した果物
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アナフィラキシー症状の既往　　有　　　　　原因食物（　　　　　エビ　　　　　）エピペン持参有　　　　　　　無
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野外炊事のカレールー　【　アレルゲンフリーカレーフレークの希望　】　　　　なし　　　該当者のみ　　　該当炊事班のみ　　　　全体　　
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　通常提供のカレールー　　　　　　： 乳成分・小麦・鶏肉・豚肉・大豆・バナナ・りんご　が原材料に含まれます。
　アレルゲンフリーカレーフレーク　： 特定７品目(卵、乳、小麦、そば、落花生、えび、かに)が原材料に含まれません。
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Ⅲアレルギー以外への対応希望（ミキサーの使用等、具体的に記入してください。）
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※刻み食の対応は、基本的に各団体での対応をお願いします。刻み食用のハサミは、お貸しできます（２本まで）。
・ミキサー食を希望します。
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Ⅳ特記事項（上記以外に要望等、何かありましたらご記入ください。）
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・特記事項なし
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【センター使用欄】
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アレルギー等
個別の対応の内容
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