雇用保険被保険者報告書(喪失)ver.2210.xls

	A	B	C	E	H	I	J	K	M	N
1	雇用保険被保険者資格喪失（離職票）報告書
2
3
4	被保険者氏名		離職年月日（最後の勤務日）	喪失原因	賃金〆日	離職票	賃金形態	被保険者住所連絡先	週の所定労働時間	マイナンバー
5			令和　　　　年　　　月　日	１．一身上の都合　２．事業主都合による解雇　　　解雇予告　令和　　年　　月　　日　　　解雇予告手当（１．有・２．無）　３．契約期間の満了　４．その他（　　　　　　　　　　　　　　）		要・不要	日　給週　給月　給時間給その他	〒 TEL：	時間
6			令和　　　　年　　　月　日			要・不要	日　給週　給月　給時間給その他	〒 TEL：	時間
7			令和　　　　年　　　月　日	１．一身上の都合　２．事業主都合による解雇　　　解雇予告　令和　　年　　月　　日　　　解雇予告手当（１．有・２．無）　３．契約期間の満了　４．その他（　　　　　　　　　　　　　　）		要・不要	日　給週　給月　給時間給その他	〒 TEL：	時間
8			令和　　　　年　　　月　日			要・不要	日　給週　給月　給時間給その他	〒 TEL：	時間
9					住　　　所
10	上記の通り報告し、　　個人番号（マイナンバー）の提供に同意します。				事業所名
11					事業所名
12					代表者名				㊞
13	令和　　　　年　　　　月　　　　日				代表者名				㊞
14	労働保険事務組合　魚沼市商工会　行				電話番号
15	労働保険事務組合　魚沼市商工会　行				電話番号
16	※　離職した日の翌日から10日以内に提出してください。
17	※　契約期間の定め有、および季節雇用の場合、労働条件通知書（写）等を添付してください。
18	※　退職の理由がわかる資料（退職届、解雇予告通知書等）を添付してください。
19	※　離職票が必要の場合は、賃金台帳・出勤簿（写）を１３カ月分添付してください。
20		（欠勤、休暇等が多い方は13か月以上必要になる場合があります。）
21	※　手続きが終わり次第、右側破線部分（マイナンバー）は破棄いたします。
22	※　離職票の発行手数料1,100円は、翌年第1期労保料と一緒にまとめてご請求致します。
23
24	［事務組合記入欄］
25		受託	年　　　　月　　　　日
26		職安届出	年　　　　月　　　　日
27		返却	年　　　　月　　　　日
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100