ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
1
สัญญาเงินยืมเลขที่
วันที่
2
ชื่อผู้ยืม
จำนวนเงิน
บาท
3
มหาวิทยาลัยทักษิณ
4
แบบรายงานค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปปฏิบัติงาน
5
วันที่
6
เรียน
7
ตามคำสั่ง/บันทึกที่
ลงวันที่
ได้อนุมัติให้
8
ข้าพเจ้า
ตำแหน่ง
สังกัด
9
เดินทางไป
เรื่อง
ผู้เดินทางจำนวน
คน
10
โดยออกเดินทางจาก
บ้านพัก
สำนักงาน
ประเทศไทย
ตั้งแต่วันที่
เวลาน.
11
และกลับถึง
บ้านพัก
สำนักงาน
ประเทศไทย
วันที่เวลาน.
12
รวมเวลาไปปฏิบัติงานครั้งนี้
วัน
ชั่วโมง และมีค่าใช้จ่ายรวมทั้งสิ้น
บาท ดังรายละเอียดต่อไปนี้
13
ชื่อประเภทบุคลากรค่าใช้จ่ายจริงที่ขอเบิก (บาท)
14
ค่าเบี้ยเลี้ยงค่าที่พักค่าพาหนะค่าใช้จ่ายอื่นรวมลายมือชื่อ
15
วันจำนวนเงินวันจำนวนเงิน
16
17
18
19
20
 ยอดยกมา (ใบแนบรายการขอเบิกค่าใช้จ่ายเป็นหมู่คณะ)
21
รวมค่าใช้จ่ายเดินทางทั้งสิ้น
22
ใบรับรองแทนใบเสร็จ
23
วัน เดือน ปีรายละเอียดรายจ่ายจำนวนเงิน
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
ยอดยกมา (ใบแนบใบรับรองแทนใบเสร็จ)
34
รวมทั้งสิ้น
35
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายจ่ายดังกล่าวไม่อาจเรียกใบเสร็จรับเงินจากผู้รับเงินได้ และได้จ่ายไปในการเดินทางไปปฏิบัติงาน
36
37
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่กล่าวมาข้างต้นเป็นความจริง และได้แนบหลักฐานประกอบการเบิก
38
ค่าใช้จ่ายมาด้วยจำนวน
ฉบับ โดยมีค่าใช้จ่ายเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น
 บาท
39
(…………...……….………………..……………………)
และค่าใช้จ่ายแต่ละรายการเป็นไปตามระเบียบ
40
ของมหาวิทยาลัย
41
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติการเบิกจ่าย
42
43
44
45
ใบแนบใบรับรองแทนใบเสร็จ
46
47
วัน เดือน ปีรายละเอียดรายจ่ายจำนวนเงิน
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
รวม (ใบแนบใบรับรองแทนใบเสร็จ)
87
88
ใบแนบรายการขอเบิกค่าใช้จ่ายเป็นหมู่คณะ
89
ชื่อประเภทบุคลากรค่าใช้จ่ายจริงที่ขอเบิก (บาท)
90
ค่าเบี้ยเลี้ยงค่าที่พักค่าพาหนะค่าใช้จ่ายอื่นรวมลายมือชื่อ
91
วันจำนวนเงินวันจำนวนเงิน
92
93
94
95
96
97
98
99
100