ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
FORMULIR PERMOHONAN PENAWARAN ASURANSI MOTOR
3
4
A
DATA PEMEGANG POLIS
5
1NAMA LENGKAP:
6
2ALAMAT LENGKAP:
7
3NO TELP / HP WA:
8
4ALAMAT EMAIL :
9
10
B
DATA KENDARAAN
11
1MERK / TYPE:
12
2TAHUN KENDARAAN:
13
3WARNA:
14
4NOMOR POLISI:
15
5NOMOR RANGKA:
16
6NOMOR MESIN:
17
7HARGA KENDARAAN:
18
8
DIGUNAKAN UNTUK(SILAHKAN PILIH)
:
PRIBADI / KANTOR / DISEWAKAN
19
9
AREA.DAERAH OPERASI KENDARAAN
:
20
21
C
JENIS ASURANSI YG DIINGINKAN
22
1TLO / KOMPREHENSIF (PILIH):
23
2PERLUASAN *JAWABAN YA / TIDAK
24
A. SRCC (KERUSUHAN):
25
B. TS(TERORUSME SABOTASE):
26
C. BADAI, BANJIR DLL:
27
D. GEMPA BUMI (AOG):
28
3
JAMINAN TAMBAHAN (SEBUTKAN NILAI JAMINAN)
29
A. KECELAKAAN DIRI SUPIR
30
B. KECELAKAAN DIRI PENUMPANG
31
32
D
WAJIB MENYAMPAIKAN FOTO
33
1TAMPAK DEPAN (TERLIAT NOPOL)
34
2
TAMPAK BELAKANG (TERLIHAT NO POL)
35
3TAMPAK SAMPING KANAN
36
4TAMPAK SAMPING KIRI
37
5
TAMPAK DALAM / INTERIOR KENDARAAN
38
6COPY STNK
39
40
…...............................
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100