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 ULM Club Orléans Mardié 1257 rue de Genon 45430 Mardié
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RENOUVELLEMENT ADHESION
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Coordonnées
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Nom Elève ? * Pilote ? *
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Prénom * Rayer la mention inutile
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Date Naiss.
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Adresse
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Tel fixe
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Tel Port.
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Email
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Personne à prévenir en cas d'urgence
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Documents administratifs
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Pour les pilotes, Merci de renseigner les informations ci-dessous
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LicenceN°
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Fédération
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AssuranceCompagnie
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N°
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Date de fin de validité
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BrevetN°
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Obtenu le
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Emport passager ?
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Identification voileN°
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Date de fin de validité
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IMPORTANT: remettre ou adresser a tresorier@ucom-paramoteur.fr un dossier complet, dont la composition est la suivante:
- Le présent document renseigné.
- Le montant de la cotisation (50 euros, puis 30 euros par membre d'une même famille).
- paiement par carte bleue sur le site UCOM espace adherents.
- Paiement par chèque : l'ordre de UCOM.
- par Virement : IBAN FR76 1480 6000 3972 0114 6755 667 (intitulé: ASSOC. U.C.O.M)
- Une photocopie du brevet et de la carte d'identification si jamais fournis.
- Le justificatif d’assurance R.C. aérienne, si l’assurance est souscrite hors fédération.
- licence federale valide
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Je soussigné,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, pilote, déclare détenir les documents, en cours de validité, exigés par la réglementation en vigueur et le règlement intérieur du club pour la pratique de l’ULM. (Les statuts et le règlement intérieur du club peuvent être consultés sur le site)

Fait à ........................................... Le...................... Signature.
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