ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CEKLIST USUL PENGAKTIFAN KEMBALI KARENA MELEBIHI MASA STUDI YANG DITENTUKAN DAN BELUM LULUS (DENGAN PERPANJANGAN TB) (LUAR NEGERI) (NON PNS)
2
3
NAMA :
4
NIK :
5
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6
PROGRAM YG DITEMPUH :
7
PT TEMPAT STUDI :
8
PRODI/BIDANG TUJUAN :
9
GOLONGAN RUANG :
10
JABATAN FUNGSIONAL :
11
TMT MULAI TB :
12
TMT SELESAI TB :
13
NOMOR SK PEMBEBASAN :
14
TMT SK PEMBEBASAN :
15
TGL SK PEMBEBASAN :
16
TMT MULAI PERPANJANGAN TB:
17
TMT SELESAI PERPANJANGAN TB:
18
NOMOR SK PERPANJANGAN TB :
19
TGL SK PERPANJANGAN TB :
20
NOMOR BAP :
21
TGL BAP :
22
PEJABAT PENGUSUL :
23
NOMOR USUL FAKULTAS :
24
TGL USUL :
25
TGL DISPOSISI :
26
TMT SPMT :
27
28
NoNama DokumenCeklistKeterangan
29
1Surat usul dari Fakultas
30
2Surat keterangan melaksanakan tugas dan mata kuliah yang dibina (SPMT)
31
3Foto-copy sah SK Tugas belajar
32
4Foto-copy sah SK Pembebasan sementara dari tugas jabatan fungsional dosen
33
5Foto-copy sah SK Perpanjangan Tugas belajar
34
6Foto-copy sah SK. pengangkatan sebagai Pendidik Non PNS UNS
35
7Foto-copy sah SK. Pangkat terakhir
36
8Foto-copy sah SK. Jabatan & PAK
37
9SKP ASLI tahun terakhir
38
10BAP keterlambatan menyelesaiakan studi tepat waktu
39
11Surat Pernyataan bermaterai perihal kesediaan mengembalikan bantuan studi lanjut (mencantumkan besar biaya yang telah diterima dan kesediaan mengansur berapa kali)
40
41
KETERANGAN / LAIN-LAIN :
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100