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ＪＤＢＡ公認Ｂ級指導員養成講習会②
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2023年度　北信越ブロック（新潟県開催）
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参加申込書
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ふりがな男　・　女

（年齢　　　歳）
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氏　　名
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※チームに所属している場合チーム名チーム内
の役職等
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住　　所〒
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※都道府県から記載ください
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希望連絡方法
（連絡事項がある場合使用）		PC Mail：
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FAX：
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電話：
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携帯：
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郵送：
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ＪＤＢＡ公認準指導員資格Ｃ１---
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＜区分Ⅰ＞
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集合学習③
について
（該当を✔して下さい）
・審判員資格を保有
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○で囲ってください　　　Ａ級　・　Ｂ級　・　Ｃ級
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・Ｂ級指導員養成講習会①（審判法）受講済　（　　　　　県協会で受講）
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合格年月日年月日
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・Ｃ級審判員資格未取得
・Ｂ級指導員養成講習会①（審判法）未受講
期限：2023年9月30日		資格取得・受講予定年月
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年月
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使用教材（書籍）について
※必須教材		小学生のドッジボール　　　　　　最強トレーニング
　　（税込1,793円）		購入希望
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既に所持
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※・・・欄右脇の▼より選択入力してください。
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◎申込期間（必着）
令和５年６月２５日（日）9:00～令和５年７月１６日（日）
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但し、定員（３０名）に達したら締め切ります。
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◎申込先と申込方法
北信越ブロック連絡会事務局　西潟　文夫
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※次の優先順位でお申込みください。
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①
ＰＣにて添付メール：　honaikids_nishi@yahoo.co.jp
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②
郵送：〒955-0022 新潟県三条市上保内乙５１２－６
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◎お問合せ先
西潟：090-2540-0892
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