ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
5
FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK INSTANSI PEMERINTAH
6
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)
7
8
Jenis Perubahan :
Permohonan Wajib Pajak
Pendaftaran Secara Jabatan
9
10
Nomor LHP/LHPt:
11
12
(diisi oleh petugas)
13
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
14
15
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak*
16
17
2.
Nama Wajib Pajak*
18
19
20
B.
PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK INSTANSI PEMERINTAH
21
22
Kategori:
1. Instansi Pemerintah Pusat
23
24
2. Instansi Pemerintah Daerah
25
26
3. Instansi Pemerintah Desa
27
28
Kode Satker/ Kode Wilayah Desa*:
29
30
1.
Nama Instansi Pemerintah
31
32
33
2.
Alamat Instansi Pemerintah:
34
35
Jalan
36
37
38
Blok
39
40
Nomor
RT/RW
/
41
42
Kelurahan/ Desa
43
44
Kecamatan
45
46
Kota/ Kabupaten
47
48
Provinsi
49
50
Kode Pos
51
52
Nomor Telepon
No. Faksimile
53
54
Nomor Telepon Seluler
55
(handphone)
56
Surel (email)
57
58
3.Identitas kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata
59
usaha keuangan, atau kepala desa:
60
61
Nama Pegawai
62
63
64
NIK
65
66
NPWP
67
68
4.Identitas Pejabat Bendahara Pengeluaran atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa:
69
70
Nama Pegawai
71
72
73
NIK
74
75
NPWP
76
77
5.Identitas Pejabat Bendahara Penerimaan:
78
79
Nama Pegawai
80
81
82
NIK
83
84
NPWP
85
86
87
PERNYATAAN
88
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
89
 undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
90
91
92
, tanggal
93
Telah diteliti :
Petugas,
Pemohon,
94
95
Lengkap dan Benar
96
97
98
……………………………………………………………………………………
99
100