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1 | 中華民國老人福利推動聯盟 | |||||||||||||||||||||||||
2 | 長期照顧服務人員繼續教育積分申請表-實體課程 | |||||||||||||||||||||||||
3 | 申請日期: | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
4 | 一、申請單位資料 | |||||||||||||||||||||||||
5 | 申請編號 | (由審查單位填寫) | ||||||||||||||||||||||||
6 | 單位名稱 | (為開立收據,請填寫全銜) | ||||||||||||||||||||||||
7 | 單位統一編號 | |||||||||||||||||||||||||
8 | 單位電話 | |||||||||||||||||||||||||
9 | 單位傳真 | |||||||||||||||||||||||||
10 | 單位地址 | |||||||||||||||||||||||||
11 | 二、活動資料 | |||||||||||||||||||||||||
12 | 是否已向其他單位提出申請 | □是(將不予審查) □否 (必填,若未勾選將不受理) | ||||||||||||||||||||||||
13 | 活動名稱/課程主題 | |||||||||||||||||||||||||
14 | 辦理日期 | |||||||||||||||||||||||||
15 | 辦理地點/地址 | |||||||||||||||||||||||||
16 | 主辦單位 | |||||||||||||||||||||||||
17 | 協辦單位 | |||||||||||||||||||||||||
18 | 課程經費來源 | |||||||||||||||||||||||||
19 | 參與對象 (請就右列項目進行v勾選,可複選) | A 照顧服務員 | ||||||||||||||||||||||||
20 | B 教保員 | |||||||||||||||||||||||||
21 | C 生活服務員 | |||||||||||||||||||||||||
22 | D 家庭托顧服務員 | |||||||||||||||||||||||||
23 | E 居家服務督導員 | |||||||||||||||||||||||||
24 | F 社會工作師 | |||||||||||||||||||||||||
25 | G 社會工作人員 | |||||||||||||||||||||||||
26 | H 醫事人員 | |||||||||||||||||||||||||
27 | I 照顧管理專員 | |||||||||||||||||||||||||
28 | J 照顧管理督導 | |||||||||||||||||||||||||
29 | K 社區整合型服務中心個案管理人員 | |||||||||||||||||||||||||
30 | 參與人數 建議填人數範圍.(最多人數是指,在上課品質優良的情況下, 該教室可容納的最大學員人數) | |||||||||||||||||||||||||
31 | 實施方式 (請下拉選單點選) | 1.長照機構、教學醫院、專科以上學校、醫學會、學會、公會、協會、財團法人、主管機關或政府機關舉辦之長照、老人福利與身障專業相關繼續教育課程。 | ※無視訊課程申請 | |||||||||||||||||||||||
32 | 報名方式 | |||||||||||||||||||||||||
33 | 報名費用 | |||||||||||||||||||||||||
34 | 聯絡人/職稱:申請/上課 | 課程申請人 | 上課時聯絡人 | |||||||||||||||||||||||
35 | 連絡電話:申請/上課 | 申請人連絡電話 | 上課時連絡電話 | |||||||||||||||||||||||
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37 | 是否為老盟會員團體 | |||||||||||||||||||||||||
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