ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
nama {diisi dengan nama peserta}no_identitas {Diisi dengan NIP/NRP/NPP/NIK}jenis_kelaminagamatempat_lahir {Diisi nama kota lahir}tgl_lahir ("dd-mm-yyyy")email {Diisi dengan alamat email}no_hp / telp kantor {diisi nomor telepon}jenis_pesertagolpangkatjabatanpola_penyelenggaraansumber_anggaraninstansialamat_instansi
2
contoh : Ahmad Bustomi S.KomIsikan: '{NIP/NRP/NPP/NIK}Pilih satu: Wanita, PriaPilih satu: Islam, Kristen Protestan, Hindu, Budha, Kristen Katolikcontoh : Jakartacontoh: 13-06-2020contoh: lan@lan.go.idIsikan: '{no telp}Pilih satu: PNS, Non-PNS, POLRI, TNI Angkatan Darat, TNI Angkatan LautPilih satu: Honorer, I/A, I/B, I/C, I/D, II/A, II/B, II/C, II/D, III/A, III/B, III/C, III/D, IV/A, IV/B, IV/C, IV/D, IV/E, IV/G, IV/F, IV/EHonorer, Juru Muda, Juru Muda Tingkat I, Juru, Juru Tingkat I, Pengatur Muda, Pengatur Muda Tingkat I, Pengatur, Pengatur Tingkat I, Penata Muda, Penata Muda Tingkat I, Penata, Penata Tingkat I, Pembina, Pembina Tingkat I, Pembina Utama Muda, Pembina Utama Madya, Pembina Utama, Jenderal Polisi, Komisaris Jenderal Polisi, Inspektur Jenderal Polisi, Brigadir Jenderal Polisi, Komisaris Besar Polisi, Ajun Komisaris Besar Polisi, Komisaris Polisi, Ajun Komisaris Polisi, Inspektur Polisi Satu, Inspektur Polisi Dua, Ajun Inspektur Polisi Satu, Ajun Inspektur Polisi Dua, Brigadir Polisi Kepala, Brigadir Polisi, Brigadir Polisi Satu, Brigadir Polisi Dua, Ajun Brigadir Polisi, Ajun Brigadir Polisi Satu, Ajun Brigadir Polisi Dua, Bhayangkara Kepala, Bhayangkara Satu, Bhayangkara Dua, Yuana Darma TU, Muda Darma TU, Madya Darma TU, Sena Darma TU, Ajun Jaksa Madya, Ajun Jaksa, Jaksa Pratama, Jaksa Muda, Yuana Wira TU, Muda Wira TU, Madya Wira TU, Sena Wira TU, Jaksa Madya, Jaksa Utama Pratama, Jaksa Utama Muda, Jaksa Utama Madya, Adi Wira TU, Letnan Dua, Letnan Satu, Kapten, Mayor, Kolonel, Brigadir Jendral, Mayor Jendral, Letnan Jendral, Jendral, Letnan Kolonel, Laksamana Pertama, Laksamana Muda, Laksamana Madya, Laksamana, Marsekal Pertama, Marsekal Muda, Marsekal Madya, Marsekal, Sersan Dua, Sersan Kepala, Sersan Satu, Sersan Mayor, Pembantu Letnan Dua, Pembantu Letnan Satu, Kopral Dua, Kopral SatuIsikan: {Jabatan terakhir}Pilih satu: Mandiri, Fasilitasi, Pengiriman/PNBP (Khusus kolom ini mohon dicek satu persatu)Pilih satu: APBN, APBD (Khusus kolom ini mohon dicek satu persatu)Contoh: Lembaga Administrasi Negara (Khusus kolom ini mohon dicek satu persatu){Alamat Instansi}
3
Marjono, ST198405122010011023PriaIslamPonorogo12-05-1984marjono84@yahoo.co.id081335391456PNSIII/DPenata Tingkat IKepala Bidang LLAJ - Dinas PerhubunganMandiriAPBDPemerintah Kabupaten SukoharjoJalan rajawali no7
4
Imam Kartiko, S.STP, M.Si198205122000121001PriaIslamPati12-05-1982keysha.aurell@gmail.com085330730767PNSIV/APembinaKepala Bagian Tata Pemerintahan - Sekretariat DaerahMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PatiJalan Tombronegoro No. 1 Kode Pos 59111 Pati
5
Agus Munazil Firdzous, SE., M.Si197908072003121006PriaIslamSemarang07-08-1979agusmunazilf@gmail.com082133940075PNSIV/APembinaKepala Bidang Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Daerah - BPKPDMandiriAPBDPemerintah Kota SalatigaJl. Letjend. Sukowati Nomor 51 Salatiga
6
Haris Gunarto, SP.,MM.197009011998031006PriaIslamWonosobo01-09-1970hargoen@gmail.com08121586979PNSIV/APembinaKepala Bidang Ekonomi - BAPPEDAMandiriAPBDPemerintah Kabupaten WonosoboJL. P DIPONEGORO NO. 8 WONOSOBO
7
Moh. Burhanuddin, S.Sos, M.Si197201021998031008PriaIslamYogyakarta02-01-1972axellianufa.burhan@gmail.com081328788471PNSIV/APembinaSekretaris - Dinas Pariwisata dan KebudayaanMandiriAPBDPemerintah Kabupaten WonosoboJl. KH. Abdurrahman Wahid KM 2 No. 104 Wonosobo
8
Arief Dwi Sulistya, SSTP, M.Si197804041997111001PriaIslamJepara04-04-1978ariefdwisulistya@yahoo.com081326332273PNSIV/BPembina Tingkat IKepala Bagian Protokol Dan Komunikasi Pimpinan Daerah - Sekretariat DaerahMandiriAPBDPemerintah Kabupaten RembangJl. P. Diponegoro No.90 Rembang
9
dr. R. Danang Sananto Sasongko, M.M.196912062007011009PriaIslamYogyakarta06-12-1969danangsanantosasongko@gmail.com081328708913PNSIV/APembinaDirektur RSUD KRT. SetjonegoroMandiriAPBDPemerintah Kabupaten WonosoboJl. Setjonegoro No. 01 Wonosobo
10
Dedhy Nugraha, SH, MSi197912062006041006PriaIslamRembang06-12-1979dedhyjoss@gmail.com085290482857PNSIV/APembinaKepala Bagian Hukum - Sekretariat DaerahMandiriAPBDPemerintah Kabupaten RembangJl. P. Diponegoro 90
11
Agung Ratih Kusuma Wardani, S.Psi, Psi197502012006042007WanitaIslamRembang01-02-1975dewaratih@yahoo.co.id085866905069PNSIV/BPembina Tingkat ISekretaris - Dinas Kebudayaan dan PariwisataMandiriAPBDPemerintah Kabupaten RembangJl. Gatot Subroto No. 8 Rembang
12
dr. Darmono197206202002121007PriaIslamPati20-06-1972abaheyusuf2@gmail.com081229748206PNSIV/BPembina Tingkat ISekretaris - Dinas KesehatanMandiriAPBDPemerintah Kabupaten RembangJl. Kartini No. 9 Rembang
13
Erma Sri Windarti, SH197212081997032004WanitaIslamBoyolali08-12-1972erma.s.windarti@gmail.com08122595731PNSIV/BPembina Tingkat IKepala Bagian Persidangan Dan Peraturan Perundang-undangan - Sekretariat DPRDMandiriAPBDPemerintah Kabupaten BoyolaliJl.Merdeka Utara, Kemiri, Boyolali 57321
14
Kariyono, S.Sos,MM197211121991011001PriaIslamRembang12-11-1972omkariyono@gmail.com082227650812PNSAS2wew22 Pembina Tingkat ISekretaris Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata - Dinas Pemuda, Olahraga dan PariwisataMandiriAPBDPemerintah Kabupaten BoyolaliKompleks Perkantoran Terpadu Alun-alun Utara Kab Boyolali
15
Kusmanto Jumadi, SH, M.AP197012111994031004PriaIslamJakarta11-12-1970kusmanto_jumadi@yahoo.com085226064267PNSIV/BPembina Tingkat IKepala Bagian Legislasi dan Publikasi - Sekretariat DPRDMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PurworejoJL. URIP SUMOHARJO NO 4 PURWOREJO
16
Agung Widiarto, SE, MSi196812241994031003PriaIslamPurbalingga24-12-1968agungwidiarto39@gmail/com0816697075PNSIV/BPembina Tingkat ISekretaris Dinas Perindustrian dan Perdagangan - Dinas Peridutrian dan PerdaganganMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PurbalinggaJl. Mayjen. Sungkono No. 24 Purbalingga
17
Imam Khasbulah, S.Sos., ME.197210141992031004PriaIslamPurbalingga14-10-1972mijenbbk@gmail.com085725127685PNSIV/APembinaKepala Bidang Program Pembangunan dan Penelitian Pengembangan - Badan Perencanaan Pembangunan dan Penelitian Pengembangan DaerahMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PurbalinggaJalan Jambukarang No 8 Purbalingga 53311
18
dr. Joko Leksono Widodo, M.M.197107052002121004PriaIslamPati05-07-1971dokterjoko@gmail.com081325370483PNSIV/APembinaKepala Bidang Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit - Dinas Kesehatan MandiriAPBDPemerintah Kabupaten PatiJl. Diponegoro No. 153 Pati, Jawa Tengah, 59119
19
Edi Santoso, S.STP, M.SI197706081996021001PriaKristenDemak08-06-1977edisantoso3757@yahoo.com081392675777PNSIV/APembinaKepala Bidang Pengelolaan Pajak Daerah dan Pendapatan Daerah - BP2KADMandiriAPBDPemerintah Kabupaten WonosoboJl. Pasukan Ronggolawe Nomor 23 Wonosobo
20
Ma'rifah, S.IP.,M.M197404251996032002WanitaIslamKebumen25-04-1974mariifah74@gmail.com081327982735PNSIV/APembinaKepala Bidang Pemasaran Pariwisata dan Ekonomi Kreatif - Dinas Pariwisata dan KebudayaanMandiriAPBDPemerintah Kabupaten KebumenJalan Soekarna Hatta Nomor 62 Kebumen
21
Moch Hariyadi, S.Sos., M.T.196602201994031006PriaIslamMadiun20-02-1966harimpar66@gmail.com085743338426PNSIV/APembinaSekretaris Kecamatan KaliangkrikMandiriAPBDPemerintah Kabupaten MagelangJl. Lettu Wakidi No.2 Kaliangrik
22
Antonius Adhie Wibowo, SP, MSi197103171999031006PriaKatholikPati17-03-1971adhie.wbw@gmail.com08122924510PNSIV/APembinaKepala Bidang Penelitian, Pengembangan dan Penyusunan Program - BAPPEDA - BAPPEDAMandiriAPBDPemerintah Kota SalatigaJl. Letjend Sukowati No 51 Salatiga
23
Muh Fahrudin, S.Sos.MM197605041999031003PriaIslamBoyolali04-05-1976kecamatansimo@gmail.com085229657327PNSIV/APembinaCamat SimoMandiriAPBDPemerintah Kabupaten BoyolaliJalan Madu, No.01, Simo,Kabupaten Boyolali.
24
Khoironi, M. Pd.196805171991031009PriaIslamDemak17-05-1968ronikhoi@gmail.com081325750758PNSIV/BPembina Tingkat IKepala Bidang SMP - Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga MandiriAPBDPemerintah Kabupaten RembangJl. Pemuda KM 2 Rembang
25
MHD. Muzamil, S.KM196602151988031018PriaIslamMagelang15-02-1966mantrimhd@gmail.com08164261858PNSIII/DPenata Tingkat IKepala Bidang Kedaruratan dan Logistik - Badan Penanggulangan Bencana DaerahMandiriAPBDPemerintah Kabupaten MagelangJl. Soekarno Hatta No.7A, Patran, Sawitan, Kec. Mungkid, Kabupaten Magelang, Jawa Tengah 56511
26
dr. Yustinus Slamet Nugroho, Sp.P, M.Kes197401292006041007PriaIslamBoyolali29-01-1974nugrohoparu@gmail.com082328045591PNSIV/APembinaWakil Direktur Pelayanan - RSUD Pandan Arang MandiriAPBDPemerintah Kabupaten BoyolaliJalan Kantil No. 14 Boyolali
27
Mochammad Reza Prisman, S.SiT., M.Sc198211072003121004PriaIslamBrebes07-11-1982rezaprisman@gmail.com081902571645PNSIV/APembinaKepala Bidang Lalu Lintas - Dinas PerhubunganMandiriAPBDPemerintah Kabupaten BrebesJl. Raya Grinting - Bulakamba No.242, Desa Grinting, Kecamatan Bulakamba, Kabupaten Brebes
28
Heny Agustin, S.IP, MM197108181996032001WanitaIslamKebumen18-08-1971henyagustin2018@gmail.com081392055927PNSIV/APembinaKepala Bidang Administrasi Kepegawaian - BKPSDMMandiriAPBDPemerintah Kabupaten KebumenJalan Merdeka Nomor 2 Kebumen
29
Agung Pranoto, S.Sos.197305081998031007PriaIslamPurworejo08-05-1973agungpranoto1973@gmail.com085228058843PNSIV/APembinaKepala Bidang Destinasi Pariwisata - Dinas Pemuda Olahraga dan Pariwisata - Dinas Kepemudaan, Olahraga dan PariwisataMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PurworejoJalan Jenderal Sudirman Nomor 2 Purworejo 54114
30
Rizki Hermanu Saptonugroho, S.STP, M.Si198402022002121001PriaIslamSemarang02-02-1984nanoe_hermanoe@yahoo.co.id081329987177PNSIII/DPenata Tingkat ISekretaris Badan - Badan Kepegawaian Pendidikan dan PelatihanMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PatiJl. Kolonel Sugiyono No.8 Pati
31
Rosmeidiana Puspitasari, S.STP198005191998102001WanitaIslamBrebes19-05-1980puspitasarirosmeidiana@gmail.com081542320994PNSIV/APembinaKepala Bidang Pemerintahan Desa - Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan DesaMandiriAPBDPemerintah Kabupaten BrebesJl. GOR No. 2 Brebes 52212
32
Susi Gustini, S.Psi, Psi, MPA197305312006042003WanitaIslamMagelang31-05-1973susi.gustini3@gmail.com081227604549PNSIV/APembinaSekretaris - Badan Perencanaan Pembangunan DaerahMandiriAPBDPemerintah Kota MagelangJl. Jendral Sarwo Edhie Wibowo No. 2 Magelang
33
Burhani Surya Aji Suratman, S. IP., MM198105312006041008PriaIslamSukoharjo31-05-1981boer_onelat@yahoo.com087736115050PNSIV/APembinaKepala Bidang Tata Ruang - Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan RuangMandiriAPBDPemerintah Kabupaten SukoharjoJALAN RAJAWALI NO 8 SUKOHARJO
34
Anita Diah Lestari, S.E., M.Ec.Dev197811241998032003WanitaIslamMagelang24-11-1978andilest78@gmail.com085879839161PNSIV/APembinaKepala Bagian Umum Setda - Sekretariat DaerahMandiriAPBDPemerintah Kota MagelangJl. Jenderal Sarwo Edhie Wibowo No, 2 PO BOX : 78
35
dr. Tolkha Amaruddin, Sp. THT-KL., M.Kes197503072009021002PriaIslamMagelang07-03-1975Tolkha_ent@yahoo.co.id081391523233PNSIV/APembinaDirektur - RSUD R.A.A. TjokronegoroMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PurworejoJl. Soekarno-Hatta, Borokulon, Banyuurip, Purworejo
36
Eni Listiana, S.IP197909031998032001WanitaIslamBrebes03-09-1979enilistiana_79@yahoo.co.id08157620781PNSIII/DPenata Tingkat IKepala Bidang Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak - Dinas P3KB MandiriAPBDPemerintah Kabupaten BrebesJl. Veteran No. 10 Brebes
37
Rohmad Zani, S.Sos196601151986031007PriaIslamMagelang15-01-1966rohmadzani1966@gmail.com081391130054PNSIV/BPembina Tingkat ICamat NgluwarMandiriAPBDPemerintah Kabupaten MagelangJLN KIAI RADEN SAHID NGLUWAR MAGELANG
38
Lita Indrawati, SE197207081996032003WanitaIslamMagelang08-07-1972litaindrawati@ymail.com081328159043PNSIV/APembinaSekretaris - Dinas Komunikasi Informatika dan StatistikMandiriAPBDPemerintah Kota MagelangJl. Jend. Sarwo Edhi Wibowo No. 2 Magelang, 56126
39
Suparli, SKM, M.Kes197306161999031007PriaIslamKabupaten Semarang16-06-1973suparli048@gmail.com085726632003PNSIV/APembinaKepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan - Dinas KesehatanMandiriAPBDPemerintah Kota SalatigaJl. Hasanudin 110 A Salatiga
40
Ifan Mochtar Latif, AKS, MAP.197004231997021001PriaIslamPurworejo23-04-1970ifananz70@gmail.com.082136394500PNSIV/APembinaKepala Bidang PPIPKA - BKPSDMMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PurworejoJalan Mayjend Soetoyo Nomor 57 Purworejo
41
Eko Setyo Husodo, S.STP, MM198206162000121001PriaIslamPurworejo16-06-1982endok_kampunk@rocketmail.com081227537008PNSIV/APembinaCamat GrabagMandiriAPBDPemerintah Kabupaten PurworejoJl.Pasar Jono Desa Dukuhdungus Kecamatan Grabag Kabupaten Purworejo Jawa Tengah
42
Sawiji Hartanto, SIP,MM.197108031992031004PriaIslamKabupaten Karanganyar03-08-1971sawijihartanto@yahoo.com081548786708PNSIV/APembinaKepala Bidang Informasi dan Komunikasi Publik - Dinas Komunikasi dan InformatikaMandiriAPBDPemerintah Kabupaten KaranganyarGedung B. Lt.1 Komplek Sekretariat Daerah Jl.Lawu No.38 B Karanganyar
43
Hapsari Sekartaji, S.Sos. M.M198105092005012011WanitaIslamBatang09-05-1981hapsari.sekartaji@gmail.com08122838197PNSIV/APembinaKepala Bidang Akuntansi - Badan Keuangan DaerahMandiriAPBDPemerintah Kabupaten Karanganyarjalan KH. Wachid hasyim Nomor 2
44
Harida Loly Novia, ST.,M.Si.197711202003212007WanitaIslamPadang Panjang20-11-1977haridalovia@gmail.com085741702991PNSIV/APembinaKepala Bidang Perekonomian, Sumber Daya Alam, Infrastruktur dan Kewilayahan - BAPPEDAMandiriAPBDPemerintah Kota TegalJalan Ki Gede Sebayu No. 3 Kota Tegal
45
Sasanti Dwiyana, ST197402022002122003WanitaIslamPekalongan02-02-1974sasantidyn@gmail.com085742545460PNSIV/APembinaKepala Bidang Penelitian dan Pengembangan - BAPPEDAMandiriAPBDPemerintah Kota TegalJalan Ki Gede Sebayu No. 3 Kota Tegal
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100