ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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P-UCV-01-X-06-V1
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Número o Código de Cliente: No. cuenta o identificación
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 del producto o servicio:
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1.LUGAR:
2. FECHA (dd/mm/aaaa):
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3.DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA
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3.1
Razón Social y Nombre Comercial:
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3.2
Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:
3.2.1 Código de agencia o sucursal:
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4.DATOS PERSONALES DE**/
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4.1Solicitante:
4.2 Representante Legal:
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4.3
Otros firmantes (y/o tarjetahabientes adicionales):
4.4 Beneficiario***/:
23
4.5Primer apellido:
Segundo apellido:
Apellido de casada:
24
25
Primer nombre:
Segundo nombre:
Otros nombres:
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4.6
Razón Social/Nombre Comercial:
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5.DATOS DE LA PERSONA QUE SE INDICÓ EN EL PUNTO ANTERIOR
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5.1PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
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5.1.1
Es Persona Expuesta Políticamente (PEP):
 SI NO5.1.2 Condición:
Nacional Extranjero
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5.1.3
Nombre de la institución o ente donde trabaja:
5.1.4 Puesto que desempeña:
5.1.5 País de la institución o ente:
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41
5.2PARENTESCO CON UNA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)
42
5.2.1
Tiene parentesco con una Persona Expuesta Políticamente (PEP): (Si es positiva, indicar lo siguiente)
 SI NO
43
5.2.2Indicar parentesco:Padre:Madre:Hijo(a):Hermano(a):Cónyuge:
44
Otro: especifique:
45
5.2.3
Datos de la persona que desempeña el cargo público relevante:
5.2.3.1 Condición:
Nacional Extranjero
46
5.2.3.2 Primer apellido:
Segundo apellido:
Apellido de casada:
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48
 Primer nombre:
Segundo nombre:
Otros nombres:5.2.3.3 Género:
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 M F
50
5.2.3.4 Nombre de la institución o ente donde trabaja:
5.2.3.5 Puesto que desempeña:
5.2.3.6 País de la institución o ente:
51
52
5.3ASOCIADO CERCANO DE UNA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)
53
5.3.1
Es asociado cercano de una Persona Expuesta Políticamente (PEP): (Si es positiva, indicar lo siguiente)
 SI NO
54
5.3.2Indicar motivos:Profesionales:Políticos: Comerciales:Negocios:Otro:
55
especifique:
56
5.3.3
Datos de la persona que desempeña el cargo público relevante:
5.3.3.1 Condición:
Nacional Extranjero
57
5.3.3.2 Primer apellido:
Segundo apellido:
Apellido de casada:
58
59
 Primer nombre:
Segundo nombre:
Otros nombres:5.3.3.3 Género:
60
 M F
61
5.3.3.4 Nombre de la institución o ente donde trabaja:
5.3.3.5 Puesto que desempeña:
5.3.3.6 País de la institución o ente:
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*/
Cuando corresponda aplica en formularios para inicio de relaciones cuya prima anual supere el monto de US$ 2,500.00 o su equivalente en moneda nacional.
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**/
En caso de existir más de una persona, consignar los datos para cada una de ellas, utilizando el presente Anexo.
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***/Es obligatorio en el caso de Compañías de Seguros. Es importante indicar que, la información del beneficiario se deberán requerir previo al pago de la póliza o suma asegurada según la condición del Anexo "A.IV".
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6.DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR
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 6.1Fotocopia de los documentos de identificación de los firmantes de la cuenta, producto o servicio. En caso de ser extranjeros, documento que acredite su condición migratoria, cuando sea aplicable (pasaporte, tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.).
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BASE LEGAL:
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