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 新北市學校疑似食品中毒學生名冊
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修訂114.06
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提報學校名稱： 聯絡人： 聯絡電話：
通報時間： 年 月 日 時；攝食總人數： 疑似中毒人數： 就醫人數：
共同攝食食品供應商名稱 ：
供應商電話：
供應商地址：
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編號姓名性別年齡班級進食日期及時間症狀最早發生日期及時間身體症狀就醫情形同住家人是否有類似症狀個案檢體採集
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腹瀉嘔吐噁心腹痛腹脹發燒頭痛紅疹其他肛門
拭子		嘔吐物糞便其他
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 月 日
時 分		 月 日
時 分		次數次數有□；無□
就醫處：
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 月 日
時 分		 月 日
時 分		次數次數有□；無□
就醫處：
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 月 日
時 分		 月 日
時 分		次數次數有□；無□
就醫處：
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 月 日
時 分		 月 日
時 分		次數次數有□；無□
就醫處：
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 月 日
時 分		 月 日
時 		次數次數有□；無□
就醫處：
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註一：傳真29690187、22536548後★請務必以電話29603456分機：2788、2774-2784聯絡教育局衛生保健及環境教育科及22577155分機：2271、2270、2269、2263、2265、2260聯絡衛生局食品藥物管理科，再次確認！
註二：發病日期請填寫最早出現症狀時間；身體症狀中「腹瀉」及「嘔吐」以次數詢問及填寫，其餘請以「V」方式表示。
註三：本表填寫完成疑似食品中毒個案，請儘速完成第一次書面通報暨電話確認，如有最新狀況請隨時更新通報人數。
註四：如遇假日：請學校校長或主管將檔案line送駐區督學，並以電話聯絡督學。
填寫人姓名： 電話： 填寫日期：
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