ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN KEPERCAYAAN TERHADAP TUHAN
YANG MAHA ESA MENJADI AGAMA
4
(SE No. 471.14/10666/DUKCAPIL Tgl. 25-06-2018)
5
6
7
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
8
Nama:…………………………………………………………………………………..
9
NIK:…………………………………………………………………………………..
10
Tempat/Tanggal Lahir
:…………………………………………………………………………………..
11
Alamat Rumah
:…………………………………………………………………………………..
12
13
Menyatakan bahwa data Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa (sebutkan nama organisasi ……………………………………………………………………) telah berubah menjadi agama : ………………………………………
14
15
Dasar Perubahan ………………………………………………………………………………….. No…………………………………………… Tgl………………………………
16
17
Terlampir saya sampaikan copy Surat Keterangan dari Pemuka Agama yang terkait dengan perubahan tersebut.
18
19
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
20
21
22
23
Bulukumba, .................................. 20 ....
24
Saya yang menyatakan,
25
26
27
Materai
28
6000
29
30
31
32
…………………………………….
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100