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健康診断申込書
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事業所名
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代表者名担当者
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所在地
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電話番号（　　　　　　）　　　　　　－FAX（　　　　　　）　　　　　　－
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No.受診者名受診者名（カナ）性別生年月日
（西暦でご記入下さい）		定期診断有機溶剤健診鉛健診じん肺特定化学物質健診受診希望①受診希望②
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男女基本使用有機溶剤を記入して下さい。使用特定化学物質を記入して下さい。
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　　　合計
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健康診断の種別検査別単価（税込）受　診　者　数合　　　計
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1定期健康診断¥7,150名円
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2有機溶剤健康診断¥2,200名円
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3有機溶剤追加検査①¥2,200名円
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4有機溶剤追加検査②¥2,200名円
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5鉛健康診断¥5,500名円
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6じん肺健康診断¥2,420名円
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7血液オプション検査※健康診断受診票発送時に、専用の血液オプション検査の申込書を送ります。希望者は用紙を持参頂き、検査費用を持参ください。
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8特定化学物質健康診断¥3,850名円
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受診料合計円
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